• https://doi.org/10.2337/dci19-0014

このコンセンサスレポートは、糖尿病または前糖尿病の成人に対する栄養療法の個別化についての証拠に基づいたガイダンスを臨床専門家に提供することを目的としています。強力な証拠は、糖尿病の医学的管理への統合を含む、質の高い糖尿病治療の一要素としての栄養療法の有効性と費用対効果を支持する。したがって、ヘルスケアチームのすべてのメンバーが栄養療法の利点と重要な栄養メッセージを知って擁護することが重要です。血糖値目標の改善または維持、体重管理目標の達成、および個別の治療目標内での心血管危険因子（例、血圧、脂質など）の改善に取り組む栄養カウンセリングは、糖尿病および前糖尿病のすべての成人に推奨されます。

メッセージングを単純化するかもしれませんが、「万能」の食事計画は糖尿病の予防や管理には明らかではありません。また、糖尿病や前糖尿病に罹患している幅広い人々、彼らの文化的背景を考えると現実的ではありません。 、個人的な嗜好、共起条件（しばしば併存疾患と呼ばれる）、およびそれらが住んでいる社会経済的状況。研究は、人々が健康上の目標と生活の質を達成するのを助けることができる多くの食物選択と摂食パターンについての明快さを提供します。アメリカ糖尿病協会（ADA）は、医学的栄養療法（MNT）が全体的な糖尿病管理計画の基本であることを強調し、そしてMNTの必要性は寿命を通して糖尿病を持つ人々と共同してヘルスケアプロバイダーによって頻繁に再評価されるべきです。健康状態やライフステージが変化する時期には特に注意してください（1.3）。

このコンセンサスレポートには、糖尿病前症に関する情報が含まれており、前回のADA栄養ポジションステートメントは2014年に最後に発表されました（4）。特に明記しない限り、レビューされた研究は、前糖尿病、1型糖尿病、および/または2型糖尿病と診断された成人を対象とした研究に限定されていました。糖尿病の子供や妊娠糖尿病の女性のための栄養療法は、このレビューでは扱われていませんが、他のADAの出版物、特に糖尿病における医療の基準でカバーされています（5,6）。特に明記しない限り、レビューされた研究は、前糖尿病、1型糖尿病、および/または2型糖尿病と診断された成人を対象とした研究に限定されていました。糖尿病の子供や妊娠糖尿病の女性のための栄養療法は、このレビューでは扱われていませんが、他のADAの出版物、特に糖尿病における医療の基準でカバーされています（5,6）。特に明記しない限り、レビューされた研究は、前糖尿病、1型糖尿病、および/または2型糖尿病と診断された成人を対象とした研究に限定されていました。糖尿病の子供や妊娠糖尿病の女性のための栄養療法は、このレビューでは扱われていませんが、他のADAの出版物、特に糖尿病における医療の基準でカバーされています（5,6）。

データソース、検索、研究選択

この報告書の著者は、患者支持者としての役割を果たした糖尿病とともに生きる人を含む、職業上の関心と文化的背景の両方におけるメンバーの多様性を確保するための専門家の全国的呼びかけに従って選ばれた。外部市場調査会社は文献検索を行うために使用され、ADAの資金を使用して支払われました。筆者らは1回のグループ会議に直接集まり、2018年2月から11月の間に毎月の電話会議電話に積極的に参加した。出発点として2014年の意見書（4）が使用された。前糖尿病ならびに1型および2型糖尿病の非入院成人における栄養療法介入の最新の証拠を提供するために、2014年1月1日から2018年2月28日の間に英語で発表された研究をPubMedで検索した。キーワードと検索戦略の詳細は、ランダム化比較試験（RCT）、系統的レビュー、RCTのメタ分析を強調して、補足データに報告されています。インスリン投与部門の食事試験の使用に関する選択基準は例外とした。検索結果に加えて、一部のケースでは、著者らは合意に達するために含める関連研究を特定しました。コンセンサスレポートは査読され（謝辞を参照）、提案者が適切とみなした提案が組み込まれた。証拠に基づいて

糖尿病栄養療法の有効性

コンセンサスの推奨事項

  • 1型または2型糖尿病を患っている成人には、診断時および必要に応じて、治療目標を達成するための生涯にわたるおよび健康状態の変化時における、個別化された糖尿病を中心としたMNTを紹介する。MNT計画を、薬物の使用、身体活動などを含む全体的な管理戦略と継続的に調整し、調整します。

  • 糖尿病の成人には、国の基準に従って包括的な糖尿病自己管理教育および支援（DSMES）サービスを依頼してください。

  • 糖尿病を中心としたMNTは、登録栄養士栄養士／登録栄養士（RDN）、好ましくは糖尿病治療において包括的な知識および経験を有する者によって提供される。

  • 前糖尿病および過体重/肥満の人々を、糖尿病予防プログラム（DPP）などの個別の目標設定要素を含む集中的なライフスタイル介入プログラムおよび/または個別のMNTに紹介する。

  • 糖尿病MNTは補償されたメディケア給付金であり、保険および他の支払者によって適切に返済されるか、または進化する価値に基づく医療および支払モデルにまとめられるべきです。

  • DPPモデル化された集中的なライフスタイル介入および前糖尿病に対する個別化されたMNTは、第三者の支払者によってカバーされるか、または進化する価値ベースのケアおよび支払モデルにまとめられるべきです。

糖尿病栄養療法はどのように定義され提供されていますか？

国立医学アカデミー（以前は医学研究所）は、栄養素または全食物摂取量を変更することによって、栄養療法を疾患または状態の治療として広く定義しています（7）。糖尿病の栄養療法を補完するために、ヘルスケアチームのメンバーは、糖尿病患者が個々のニーズを満たす健康的な食品を選択し、全体的な健康を最適化することを可能にする証拠に基づくガイダンスを提供できます。アメリカ人のための食事ガイドライン（DGA）2015.2020はすべてのアメリカ人のための健康的な食事の基礎を提供して、人々が適切なカロリーレベルの範囲内ですべての食物と飲料を占める健康的な食事パターンを消費することを勧めます（8）。糖尿病患者のために、DGAとは異なる推奨事項がこのレポートで強調されています。

MNTは、RDNによって提供される栄養管理プロセスの証拠に基づく適用であり、米国におけるanRDNによる栄養カウンセリングの法的定義です（9.12）。MNTの重要な要素は、評価、栄養診断、介入（例：教育やカウンセリング）、そして長期的なライフスタイルの変化を支援し、結果を評価し、必要に応じて介入を修正するための継続的なフォローアップによるモニタリングです。栄養療法の目標は表1に記載されています。

独自の学術的準備、トレーニング、スキル、および専門知識により、RDNは、糖尿病MNTおよび専門家間チームを基盤とした栄養および糖尿病ケアにおけるリーダーシップを提供するためのヘルスケアチームの好ましいメンバーとなっています（1,9,13.18）。認定（認定糖尿病教育者、理事会認定 - 高度糖尿病管理など）は必須ではありませんが、理想的にはRDNは糖尿病のケアと予防に関する包括的な知識と経験を持っています（9、17）。専門知識と経験を得るためのRDNのための詳細なガイダンスは栄養と栄養学アカデミーの実践の標準と職業上の業績の標準（12）で見つけることができます。医療従事者は、米国糖尿病教育協会ADAが提案する教育アルゴリズムを使用できます。また、ケアを評価、提供、および調整するための4つの重要な時期を定義および説明しているAcademy of Nutrition and Dietetics（1）もあります。このアルゴリズムは、糖尿病教育および栄養サービスを提供する方法と時期を決定するために、RDNおよび専門家間チームによる使用を目的としています。糖尿病の人がRDNと遭遇する可能性がある遭遇数は、表2（9）に記載されています。

糖尿病MNTに加えて、DSMESは糖尿病を持つ人々にとって、大部分が自己管理されている疾患における心臓代謝および微小血管転帰を改善するために重要である（1,19.23）。DSMESには、包括的なプログラムで教えられている中心的なカリキュラムのトピックの1つとして、栄養とともに、糖尿病のセルフケアに必要な知識、スキル、能力を一生を通して促進する継続的なプロセスが含まれています（21）。

MNTはアウトカムを改善するのに効果的ですか？

報告されているMNTからのヘモグロビンA1c（A1C）の減少は、現在利用可能な2型糖尿病治療薬を使用した治療で予想されるものと同程度かそれよりも大きい可能性があります（9）。強力な証拠は、3.6カ月で最大2.0％（2型糖尿病）および最大1.9％（1型糖尿病）の絶対減少で、A1Cを改善するためにRDNによって提供されるMNT介入の有効性を支持する。継続的なMNTサポートは、血糖改善を維持するのに役立ちます（9）。

表1.栄養療法のゴール

  • 健康的な食事パターンを促進し支援するために、全体的な健康を改善するために、具体的には以下の目的で、適切なポーションサイズの様々な栄養密度の高い食品を強調する。
    • A1C、血圧、およびコレステロール値を改善する（目標は年齢、糖尿病の期間、健康歴、その他の現在の健康状態によって個人ごとに異なります。目標の個別化に関するその他の推奨事項は、ADA糖尿病医療基準[参考文献]にあります。 345]）
    • 体重の目標を達成し維持する
    • 糖尿病の合併症を遅らせるか予防する
  • 個人的および文化的嗜好、健康リテラシーおよび計算能力、健康的な食品の選択へのアクセス、行動を変える意欲および能力、ならびに変化に対する障壁に基づいて、個々の栄養ニーズに対処すること。
  • 科学的証拠によって示される場合にのみ食品の選択を制限しながら、食品の選択について前向きなメッセージを提供することによって食事の楽しさを維持すること
  • 糖尿病患者に日常の食事計画のための実用的なツールを提供する

表2.栄養と栄養学の証拠に基づく栄養実践ガイドラインの概説。糖尿病の成人に対するMNTの実施のための推奨構造（9）

最初の一連のMNT遭遇：RDNは、診断後最初の6ヶ月間に3?6回のMNT遭遇を実施し、個別の評価に基づいて追加のMNT遭遇が必要かどうかを判断するべきである。

MNTフォローアップ遭遇：RDNは、最低1回の年間MNTフォローアップ遭遇を実施すべきである。

糖尿病の予防と管理のためのライフスタイル介入とMNTの費用対効果は、複数の研究で実証されています（12、17、24、25）。全米医学アカデミーは、糖尿病治療への集学的アプローチの一環として、医師の紹介時にRDNが提供する個別MNTを推奨しています（7）。糖尿病MNTは補償されたメディケア給付であり、保険や他の支払者によって適切に払い戻されるか、進化する価値に基づいた介護および支払モデルにバンドルされるべきです。 25）。

どのような栄養療法介入が、前糖尿病患者が2型糖尿病の発症を予防または遅延させるのに最も効果的ですか？

2型糖尿病予防の最も強力な証拠は、DPPを含むいくつかの研究からもたらされています（26.28）。DPPは、体重減少をもたらす集中的なライフスタイル介入が、過体重/肥満および耐糖能障害を有する成人の2年間の糖尿病の発生率を3年間で58％低下させる可能性があることを実証しました（26）。糖尿病予防のための生活習慣介入に関する3つの大規模研究の追跡調査は、2型糖尿病への転換率の持続的な減少を示しています。大清糖尿病予防研究では20年で43％の減少。フィンランド糖尿病予防研究（DPS）の7年時点で43％の減少（30）。また、米国糖尿病予防プログラムアウトカム研究（DPPOS）における10年後の34％の減少（28）および15年後の27％の減少がDPPの追跡調査を延長した（31）。

実質的な証拠は、前糖尿病患者は、DPPをモデルとした集中行動行動介入プログラムおよび/または摂食習慣の改善を目的としたRDNによって通常提供される個別MNTに言及すべきであることを示している。毎週分、必要に応じて初期体重の7.10％の減少を達成し維持する（14、17、33、34）。より集中的な介入プログラムは、糖尿病の発生率を減少させ心血管疾患（CVD）の危険因子を改善するのに最も効果的です（35）。

DPPをモデルとした集中的なライフスタイル介入と前糖尿病に対する個別化MNTの両方が費用対効果を実証しているため（17,36）、サードパーティの支払者によってカバーされるか、進化する価値ベースのケアと支払モデルにまとめられるべきである（25）。

糖尿病予防プログラムをより利用しやすくするために、デジタルヘルスツールは公共および民間部門への関心が高まっている分野です。予備調査研究は、より厳密な研究が必要とされているが、テクノロジー対応プラットフォームとデジタルヘルスツールを介した糖尿病予防のライフスタイル介入の実施が体重減少、血糖改善、糖尿病とCVDのリスク減少をもたらすことを支持している（37.44）。

マクロ栄養素

コンセンサスの推奨事項

  • 糖尿病を患っている、または糖尿病のリスクがあるすべての人にとって、炭水化物、タンパク質、および脂肪からのカロリーの理想的な割合はないことを証拠は示唆しています。したがって、主要栄養素の分布は、現在の摂食パターン、好み、および代謝目標の個別の評価に基づくべきです。

  • 糖尿病の人々にカウンセリングするとき、血糖目標を達成するための重要な戦略は、食事のタイミングと食事の選択を最適化し、そして薬物療法と身体活動の勧告を導くための自己モニタリング炭水化物摂取に関する個別指導に続く現在の食事摂取の評価を含むべきです。

  • 糖尿病を患っている人々および糖尿病のリスクがある人々は、少なくとも一般の人々に推奨される量の食物繊維を消費することが奨励される。食物（野菜、豆類[豆、エンドウ豆、レンズ豆]、果物、無傷の全粒穀物）、または栄養補助食品を介して、食物繊維摂取量を増やすことで、A1Cを適度に下げることができます。

主要栄養素の必要性は、一般の人々と比較して、糖尿病患者にとって異なりますか？

糖尿病患者の食事計画に最適な多量栄養素の組み合わせを特定しようとする研究は数多くありますが、系統的レビュー（45）では、広く当てはまる理想的な組み合わせはなく、多量栄養素の割合は個別化されるべきです。糖尿病患者は、平均して、一般大衆とほぼ同じ割合の多量栄養素を食べることが観察されている：彼らのカロリーの45％は炭水化物からのものである（表3参照）、36。脂肪から40パーセントのカロリー、そしてタンパク質（46.48）から残り（; 16.18パーセント）。多量栄養素の混合にかかわらず、総エネルギー摂取量は体重管理の目標を達成するのに適切であるべきです。さらに、主要栄養素組成物の個別化は、代謝目標（血糖、脂質プロファイルなど）、身体活動、食物の好みを含む、個人の状態に左右されるであろう。

糖尿病患者の炭水化物の必要量は、一般の人々と比べて異なりますか？

炭水化物は、すぐに使われるエネルギー源であり、食後の血糖に及ぼす主な食事の影響です（8,49）。様々な割合の糖、デンプン、および繊維を含む炭水化物を含む食品は、血糖応答に対して広範囲の効果を有する。あるものは血糖濃度の長期にわたる上昇とゆっくりとした低下をもたらしますが、他のものは急速な上昇とそれに続く急速な低下をもたらします（50）。食物繊維、ビタミン、ミネラルが豊富に含まれ、糖分、脂肪、ナトリウムの添加が少ない炭水化物食品の品質は、最適な栄養に必要なすべての成分を含む個別の食事計画の一部として扱う必要があります（4、9）。

人間の最適な健康に必要な炭水化物の摂取量は不明です。糖尿病のない成人（19歳以上）の炭水化物の推奨食事許容量は130 g /日であり、一部は脳のグルコース要求量によって決定されますが、このエネルギー要求量は、グリコーゲン分解を含む身体の代謝プロセスによって満たすことができます。糖新生（脂肪中のグリセロール成分またはタンパク質中の糖新生アミノ酸の代謝による）、および/または非常に低い食事性炭水化物摂取の設定におけるケトジェネシス（49）。

糖尿病患者の食物繊維ニーズは何ですか？

十分な食物繊維を定期的に摂取することは、糖尿病患者の総死亡率の低下に関連しています（51,52）。したがって、糖尿病患者は少なくともDGA 2015.2020で推奨されている量の繊維（1,000 kcalあたり最低14 gの繊維）を摂取する必要があります。穀物消費量の少なくとも半分は無傷の全粒穀物です（8）。食物繊維のその他の原料には、でんぷん質のない野菜、アボカド、果物、果実、さらに豆、エンドウ豆、レンズ豆などの豆類があります。

1日に50gを超える繊維を摂取すると、軽度のA1C低下（20.2％から20.3％）（53、54）がいくつかの研究で示されています。しかしながら、そのような非常に高い繊維の摂取は、鼓腸、鼓脹、および下痢を引き起こす可能性がある。補足と比較して、食物繊維が自然に多い食物を通して推奨される繊維摂取を満たすことは、共存する微量栄養素と植物化学物質の追加の利点のために奨励されます（55）。

血糖指数および血糖負荷の使用は血糖に影響を与えますか？

血糖に対するそれらの効果に従って炭水化物食品をランク付けするための血糖指数（ＧＩ）および血糖負荷（ＧＬ）の使用は、糖尿病を有する人々および糖尿病の危険性がある人々にとって依然として関心がもたれている。Brand-Millerらによって定義されたように。（56）、「GIは食後血糖の良い要約を提供します。それはピーク（またはピーク近く）応答、最大グルコース変動、および応答曲線の他の属性を予測します」。糖尿病患者および糖尿病リスクのある個人におけるGIおよびGLに関する文献の2つの系統的レビューでは、A1Cに対する有意な影響は報告されておらず、空腹時血糖に対する混合結果も報告されていない（9,50）。さらに、研究では低GIおよび高GI食品のさまざまな定義が使用されているため、臨床ケアにおけるGIおよびGLの有用性に不確実性が生じています（45）。

糖尿病患者の総タンパク量はどのくらいですか？

糖尿病または腎臓病のない前糖尿病の人々を対象とした、さまざまな量のタンパク質の摂取による影響に関する研究は限られています。たんぱく質量の比較では、糖尿病関連の転帰に差がないことが明らかにされています（57.60）。たんぱく質からの30％エネルギー対15％エネルギーを比較した12週間の研究では、30％消費したグループの体重、空腹時血糖、インスリン必要量の改善タンパク質からのエネルギー（61）期間の4.24週間からの研究の2013年からのメタアナリシスは、高タンパク質食事療法計画（総エネルギーの25.32％対15.20％）はA1Cの2kgのより大きな体重減少と0.5％のより大きな改善をもたらしたが統計的に有意ではなかった空腹時血清グルコース、血清脂質プロファイル、または血圧の改善（62）。

糖尿病を持つ人々のための食事の脂肪とコレステロールの目標は何ですか？

全米医学アカデミーは、すべての成人の総脂肪の許容可能な多量栄養素分布を総カロリー摂取量の20.35％と定義しました（49）。しかし、特定の炭水化物食品をより高脂肪のものに置き換える摂食パターンは、低脂肪食と比較して、血糖値および特定のCVD危険因子（血清HDLコレステロール[HDL-C]およびトリグリセリド）の大幅な改善を示しています。食事プランに含まれる脂肪の種類や質は、総脂肪量を超えてCVDの結果に影響を与える可能性があります（63）。合成脂肪を含む食品はできる限り最小限に抑えるべきです（8）。肉や乳製品に天然に存在する反すう動物性トランス脂肪は、そのように少量で存在するため、除去する必要はありません（64）。

人体が食物を通してコレステロールを得る必要がないように、身体は生理学的および構造的機能のために十分なコレステロールを作ります。DGAは入手可能な証拠が一般集団の食事コレステロール制限の推奨を支持しないと結論付けたが、糖尿病患者のような他の集団の食事コレステロールの厳密な推奨はそれほど明確ではない（8）。コレステロール摂取は血清コレステロールレベルと相関していますが、それはCVDイベントとはあまり相関していません（65、66）。糖尿病患者における食事性コレステロール、血中コレステロール、およびCVDイベントの間の関係に関するさらなる研究が必要です。

2型糖尿病の予防における脂肪の役割は何ですか？

大規模な疫学的研究により、多価不飽和脂肪または多価不飽和脂肪酸のバイオマーカーの消費は、2型糖尿病のリスクの低下と関連していることがわかっています（67）。前糖尿病におけるオメガ３脂肪酸の補給は、血清トリグリセリドレベルを超えた代用転帰においてある程度の有効性を示した。アジアにおける一重盲検RCTデザインにおいて、1,800 mg /日のエイコサペンタエン酸（EPA）を補充した新たに診断されたグルコース代謝障害および冠状動脈性心臓病（CHD）の107人の被験者は食後トリグリセリド、血糖、インスリン分泌能および内皮の改善を経験した6ヶ月間にわたって機能する（68）。さらに、糖尿病、年齢50歳以上、および少なくとも1人の追加のCVD危険因子を有する参加者の57％を含む最近の多施設RCTにおいて、

PREVENCIN’ON CON DIETA MEDiterr’anea（PREDIMED）試験での介入は、エキストラバージンオリーブオイルまたはナッツと対照食事療法のいずれかで補完された地中海風の食事パターンを比較し、糖尿病のない人々の2型糖尿病の発生率を低下させたベースライン時に心血管リスクが高い（69）。Malmoo Diet and Cancerコホート研究では、飽和脂肪の特定の食物源を調べ、乳製品、ココナッツ油、パーム核油からの飽和脂肪の摂取が糖尿病リスクの低下と関連していることを明らかにしました。 PREDIMED研究では糖尿病のリスクが高い（71）。観察研究の他のメタアナリシスは、全脂肪乳製品摂取量と糖尿病リスクとの逆の関係を示していません（72,73）。

表3.この報告書について検討された食事パターン

食事パターンの種類 説明 報告された潜在的な利点
アメリカ人のためのUSDA食事ガイドライン（DGA）（8） すべてのサブグループからのさまざまな野菜を強調しています。果実、特に全果実。少なくとも半分が完全な無傷の穀物である穀物。低脂肪乳製品 さまざまなタンパク質食品。と油。この摂食パターンは、飽和脂肪とトランス脂肪、添加糖、ナトリウムを制限します。 参考のためにDGAがテーブルに追加されました。この合意報告書の一部としてレビューされていない
地中海風（69,76,85.91） 植物由来の食品（野菜、豆、ナッツ類、果物、全粒穀物）を重視しています。魚やその他の魚介類 食事性脂肪の主な供給源としてのオリーブ油。低?中程度の量の乳製品（主にヨーグルトとチーズ）。通常4週未満の卵子。赤肉の頻度と量が少ない。少量から中程度の量のワイン。そして濃縮糖や蜂蜜はめったにありません。 糖尿病のリスクを軽減、A1C削減、低トリグリセリド、主要な心血管イベントのリスクを軽減
ベジタリアンまたはビーガン料理（77.80,92.99） 文献に見られる2つの最も一般的なアプローチは、すべての果肉食品を欠いているが卵（ovo）および/または乳製品（lacto）製品を含む植物ベースのベジタリアン食、またはすべての肉食品および動物由来製品を欠いたビーガン食を強調する。 糖尿病のリスクを軽減、A1C削減、減量、LDL-Cおよびnon.HDL-Cの低下
低脂肪（26,45,80,83,100.106） 野菜、果物、澱粉（例：パン/クラッカー、パスタ、全粒穀物、でんぷん質のある野菜）、赤身のたんぱく質源（豆を含む）、および低脂肪乳製品。このレビューでは、総脂肪摂取量は総カロリーの30％、飽和脂肪摂取量は10％と定義されています。 糖尿病のリスクを軽減、減量
超低脂肪（107.109） 繊維が豊富な野菜、豆、果物、無傷の全粒穀物、無脂肪乳製品、魚、卵白を重視し、炭水化物70.77％（繊維30.60gを含む）、脂肪10％、タンパク質13.20％を構成します。 減量、血圧低下
低炭水化物（110.112） 炭水化物の少ない野菜（サラダグリーン、ブロッコリー、カリフラワー、キュウリ、キャベツなど）を強調する。動物性食品、油、バター、アボカドからの脂肪。肉、鶏肉、魚、貝、卵、チーズ、ナッツ、そして種子の形のたんぱく質。いくつかの計画は果物（例えば、果実）とより多くの非でんぷん野菜を含みます。パスタ、米、じゃがいも、パン、お菓子などのでんぷん質や糖分の多い食べ物を避けます。「低」炭水化物の一貫した定義はありません。このレビューでは、低炭水化物の食事パターンは、炭水化物を総カロリーの26.45％に減らすことと定義されています。 A1C削減、減量、血圧低下、HDL-Cの増加とトリグリセリドの減少
超低炭水化物（VLC）（110.112） 低炭水化物のパターンに似ていますが、炭水化物を含む食品をさらに制限し、食事は通常、脂肪からカロリーの半分以上を引き出します。栄養性ケトーシスを誘発するために、1日当たり20.50 gの非繊維状炭水化物を目標とすることがよくあります。このレビューでは、VLCの摂食パターンは炭水化物を総カロリーの26％まで減らすことと定義されています。 A1C削減、減量、血圧低下、HDL-Cの増加とトリグリセリドの減少
高血圧を止める食事療法（DASH）（81,118,119） 野菜、果物、低脂肪乳製品を重視しています。完全な無傷の穀物、家禽、魚、そしてナッツを含みます。飽和脂肪、赤身の肉、お菓子、砂糖を含む飲料を減らす。ナトリウムも減らすことができます。 糖尿病のリスクを軽減、減量、血圧低下、
古食（120.122） 赤身の肉、魚、甲殻類、野菜、卵、ナッツ、ベリーなど、人間の初期の進化の間に理論的に規則正しく食べられる食べ物を強調します。穀物、乳製品、塩、洗練された脂肪、砂糖を避けます。 混合結果、決定的証拠

出典：RCT、メタアナリシス、観察研究、非無作為化単群研究、コホート研究。USDA、米国農務省。

脂肪摂取量とCVDリスクの詳細については、糖尿病合併症の予防と管理における栄養療法の役割（Cvd、糖尿病性腎臓病、および胃不全麻痺）のセクションを参照してください。

食事のパターン

コンセンサスの推奨事項

  • 糖尿病の管理には、さまざまな食事パターン（異なる食品または食品グループの組み合わせ）が許容されます。

  • 特定の個人における異なる摂食パターンの比較利益を取り巻く証拠が強化されるまで、医療提供者はパターンの間で一般的である主な要因に焦点を合わせるべきです：
    • でんぷん質のない野菜を強調する。
    • 追加された糖と洗練された穀物を最小限に抑えます。
    • 可能な限り高度に加工された食品よりも食品全体を選択してください。

  • 糖尿病を患っている個人の炭水化物摂取量を減らすことは、血糖を改善するための最も多くの証拠を示しており、個人のニーズや好みに合ったさまざまな食事パターンに適用することができます。

  • 血糖値の目標を満たさない、または抗血糖薬の服用量を減らすことが優先される2型糖尿病の一部の成人では、低または非常に低炭水化物の食事プランで炭水化物の摂取量を減らすことが現実的です。

摂食パターンは、消費されたすべての食品および飲料の総計を表します（8）（表3）。食事計画は、個人が毎日、いつ、どのくらいの量で食事をとるかを計画するのに役立つガイドであり、個人の選択した食事パターンで強調されている食品に適用されます。

このセクションでは、1型糖尿病、2型糖尿病、および前糖尿病の人々の食事パターンの無作為化試験からの証拠を強調し、各食事グループに少なくとも10人の人々が含まれ、保持率が.50％の試験に限定した。全体的に見て、調べた条件のいずれにおいても、食事のパターンのどれについても長期（2年以上）のランダム化試験はほとんど行われていません。

前糖尿病を管理し、2型糖尿病を予防するための特定の摂食パターンの証拠は何ですか？

前糖尿病または2型糖尿病予防のための摂食パターンに関連して利用可能な最も強力な研究は、地中海スタイル、低脂肪、または低炭水化物の食事計画です（26,69,74,75）。PREDIMED試験（大規模RCT）では、2型糖尿病の発症を予防するために地中海スタイルと低脂肪の食事パターンを比較したところ、地中海スタイルの食事パターンでは相対リスクが30％低くなった（69）。疫学的研究は地中海スタイル（76）、ベジタリアン（77.80）、および高血圧を止めるための食事療法（DASH）（76,81）の食事パターンを相関させ、低炭水化物の食事パターンには影響しません（82） ）

いくつかの大型2型糖尿病予防RCT（26、74、83、84）は、減量を達成し、耐糖能を改善するために低脂肪食計画を使用し、そしてあるものは糖尿病の発生率の減少を示した（26、74、83）。限られた証拠を考えると、どの食事パターンが最適であるかは不明である。

2型糖尿病を管理するための特定の摂食パターンの証拠は何ですか？

地中海式の食事パターン

地中海スタイルのパターンは、多くのRCT（85.90）でA1C、体重、脂質に対する複合効果を示しています。食事介入無作為化比較試験（DIRECT）では、2型糖尿病の肥満成人をカロリー制限地中海スタイル、カロリー制限低脂肪、または低炭水化物の食事パターン（炭水化物由来のカロリーの28％）に無作為に割り付けました。 ）カロリー制限を強調せずに。A1Cは2年後の低炭水化物群で最も低かったのに対し、空腹時血漿グルコースは低脂肪群よりも地中海式群の方が低かった（90）。

最大かつ最長のRCTの1つであるPREDIMED試験では、地中海スタイルの食事パターンと低脂肪の食事パターンを比較しました。4年後、血糖管理は改善され、血糖降下薬の必要性は地中海の食事パターン群で低かった（89）。さらに、PREDIMED試験は、オリーブオイルやナッツを豊富に含む地中海風の食事パターン介入が、糖尿病のある人とない人の両方でCVDの発生率を有意に減少させることを示しました（91）。

ベジタリアンやビーガンの食事パターン

ベジタリアンまたはビーガンの食事計画の研究は12?74週の期間で行われ、血糖症とCVDの危険因子に関してさまざまな結果が示されました。これらの食事計画はしばしば体重減少をもたらしました（92.97）。対照試験の2つのメタアナリシス（98,99）は、2型糖尿病患者でベジタリアンとビーガンの食事計画がA1Cを平均0.3.0.4％減らすことができると結論付けました、そしてより大きなメタアナリシス（99）も植物が摂食パターンは、空腹時インスリン、HDL-C、トリグリセリド、および血圧に有意な影響を与えることなく、体重（2 kgの減量）、胴囲、LDLコレステロール（LDL-C）、および非HDL-Cを減少させました。

低脂肪食パターン

Look AHEAD（糖尿病における健康のための行動）試験（100）では、食事の代用品を使用した体系的な減量プログラムに関連して、カロリー制限の低脂肪食パターンに従った個人は対照条件の食事と比較して中程度の成功を収めた計画（101）しかし、系統的レビュー（45）、いくつかの研究（102.105）、およびメタアナリシス（106）に基づいて、総脂肪摂取量を減らしても、2型糖尿病患者の血糖またはCVDの危険因子を一貫して改善することはできませんでした。低脂肪の食事パターンの恩恵は、食事パターン自体とは対照的に、主に体重減少に関連しているようです（100,101）。さらに、低脂肪の摂食パターンは、他の摂食パターンと比較して「制御」介入として一般的に使用されてきた。

非常に低脂肪：OrnishまたはPritikinの摂食パターン

OrnishとPritikinのライフスタイルプログラムは、最もよく知られている多成分系の超低脂肪食習慣の2つです。Ornishプログラムは、主に野菜、豆、果物から、非常に低脂肪、全食品、植物ベースの食事計画（炭水化物からのカロリーの約70％、脂肪からの10％、タンパク質からの20％、および60g）を強調します。 、穀物、無脂肪乳製品、卵白。Pritikinの介入は、人々が炭水化物からのカロリーの77％、脂肪からの約10％、タンパク質からの13％、そしてカロリー1,000カロリー当たり30 40 gを消費することを勧めています。患者治療センター 3週間から2。3年の間に継続する69から652人の参加者を持つ3つの非ランダム化単群研究は、これらの多成分ライフスタイル介入プログラムが血糖値、体重、血圧、およびHDL-Cを改善するかもしれないことを示す

低炭水化物または超低炭水化物の摂食パターン

低炭水化物の摂食パターン、特に超低炭水化物（VLC）の摂食パターンは、A1Cと抗高血糖薬の必要性を減らすことが示されています。これらの食事パターンは、2型糖尿病で最も研究されている食事パターンの1つです。低炭水化物の食事パターン（炭水化物からのカロリーの45％と定義される）と高炭水化物の食事パターン（炭水化物からのカロリーの45％と定義される）を比較したRCTのメタアナリシスは、A1Cの利点がVLC介入においてより顕著であることを見出した（カロリーの26％が3ヶ月と6ヶ月で炭水化物から来ましたが、12ヶ月と24ヶ月ではありませんでした（110）。

RCTの別のメタアナリシスでは、低炭水化物の食事パターン（炭水化物からのカロリーの40％と定義）と低脂肪の食事パターン（脂肪からのカロリーの30％と定義）を比較した。6ヶ月までの試験では、低炭水化物食習慣はA1Cをさらに改善し、さまざまな長さの試験でトリグリセリドを下げ、HDL-Cを上げ、血圧を下げ、そして糖尿病薬の大幅な減少をもたらしました（111）。最後に、低炭水化物と高炭水化物の摂食パターンを比較する別のメタアナリシスでは、炭水化物制限が大きいほどA1Cの減少が大きくなりますが、A1Cは両方の摂食パターンで1年以上の期間で類似していました（112）。表4は、1日に消費されるカロリー数に基づいて、炭水化物からカロリーのグラムへのカロリーの割合のクイックリファレンス変換を提供します。

慢性腎臓病、混乱した摂食パターン、および妊娠中の女性を対象としたVLC食事計画の使用に関する理論的な懸念から、これらのサブグループに対して推奨を行うには、さらなる研究が必要です。VLCの食事プランを採用すると、利尿が起こり、血糖が急速に低下する可能性があります。したがって、脱水症を予防し、低血糖を予防するためにインスリンおよび低血糖薬を減らすためには、最初に知識のある開業医と相談することが必要です。

低血糖または極低炭水化物の摂食パターンの飽和脂肪量を変化させて、血糖症、CVDの危険因子、または臨床的事象に対する影響を検討する2型糖尿病患者では、ランダム化試験は見つかりませんでした。炭水化物に制限のある食事パターンを使った試験のほとんどは飽和脂肪を制限しませんでした。現在の証拠から、この摂食パターンは全体的な心血管リスクを増加させるようには思われませんが、臨床的事象の結果を伴う長期試験が必要です（113.117）。

ダッシュ食パターン

2型糖尿病患者を対象としたDASH摂食パターンを対照群と比較した1件の小規模な8週間の研究では、DASH摂食パターンでA1C、血圧、コレステロール値および体重減少が改善され、トリグリセリドに差はなかった（118）。別のRCTは、身体活動の増加を組み込んだDASH摂食パターンを身体活動の増加なしの標準摂食パターンと比較し、血圧はDASHと身体活動グループで低かったが、A1C、体重、および脂質は異ならなかった（119）。

古食パターン(Paleo)

2型糖尿病の成人における古くからの食習慣に焦点を絞った研究は、参加者が13.29人から3ヶ月以上続き、A1C、体重、および脂質に対する混合効果を見出している（120.122）。

断続的な断食

断続的な空腹は定義上摂食パターンではありませんが、糖尿病界からの関心が高まっているため、この議論に含まれています。断食とは、一定期間、食べ物、飲み物、またはその両方がなくなることを意味します。体重管理から次の医学的訪問、宗教的および霊的実践まで、さまざまな理由で人々は断食します。断続的な断食は、食べるときよりも食べるとき（つまり、1日のうちの設定された時間にすべての毎日のカロリーを消費すること）に焦点を当てる食べる方法です。さまざまな方法で断続的に断食する。

糖尿病および糖尿病予防を含む公表された断続的絶食研究は、一日当たり18?20時間の食物摂取制限、毎日の絶食、および最大8日以上連続した厳しいカロリー制限を含む様々なアプローチを示している（123）。2型糖尿病の参加者を対象とした4件の絶食試験は小規模（＃63参加者）および短期間（＃20週間）であった。3件の研究（124.126）は、連続した制限日数または1日16時間以上の断食による断続的な断食が体重減少をもたらす可能性があることを示した。しかしながら、絶食していない食事プランと比較してA1Cの改善はありませんでした。研究の1つ（127）は、2日間の厳しいエネルギー制限を慢性エネルギー制限と比較したとき、A1C、体重、および投薬量の同様の減少を示しました。別の研究では、24時間にわたる前糖尿病および摂食タイミングの男性を対象とし、介入群は6時間以上の食事のスケジュール（午後3時までの最終食事）に限定した。 12時間 介入群では、インスリン感受性、b細胞反応性、血圧、酸化ストレス、食欲の改善が示されました（128）。妊娠や摂食障害を含む特別な健康状態を持つ人々における断続的な空腹時の安全性は研究されていません。介入群では酸化ストレスと食欲が示された（128）。妊娠や摂食障害を含む特別な健康状態を持つ人々における断続的な空腹時の安全性は研究されていません。介入群では酸化ストレスと食欲が示された（128）。妊娠や摂食障害を含む特別な健康状態を持つ人々における断続的な空腹時の安全性は研究されていません。

表4.この報告のレビューで報告されている、1日当たりのグラム数で示される炭水化物からのカロリーパーセントの早見表換算

カロリー 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
1,200 30g 60g 90g 120g 150g 180g 210g
1,500 38g 75g 113g 150g 188g 225g 263g
2,000 50g 100g 150g 200g 250g 300g 350g
2,500 63g 125g 188g 250g 313g 375g 438g

1型糖尿病の管理において特定の摂食パターンを裏付ける証拠は何ですか？

1型糖尿病の成人については、地中海スタイル、ベジタリアンまたはビーガン、低脂肪、低炭水化物、DASH、古、Ornish、またはPritikinの摂食パターンに関する本コンセンサスレポートの選択基準を満たす試験はありませんでした。安全性に関する重大な限定的証拠および/または1型糖尿病に対する空腹時の影響（129）。

いくつかの研究では、1型糖尿病の成人に対するVLCの摂食パターンの影響を調べています。10人の参加者を対象とした1件の無作為化クロスオーバー試験では、カロリー制限に重点を置かずに1日当たり47gの炭水化物を目的とするVLC摂食パターンを調べた。VLCの摂食パターンを受けた参加者は、血糖変動が少なく、正常血糖により多くの時間を費やし、低血糖により多くの時間を費やし、そしてより少ないインスリンしか必要としませんでした（130）。1日当たり75g以下の炭水化物を目標とするVLC摂食パターンの48人の片腕試験で、体重、A1C、およびトリグリセリドが減少し、HDL-Cが3ヶ月後および4年後に増加することがわかった。ベースライン時よりも依然として低く、HDL-Cは依然として高かった（131）。

現在の証拠は糖尿病管理のための特定の摂食パターンを支持しているか？

特定の個人における異なる食事パターンの比較利益を囲む証拠が強化されるまで、医療提供者はパターンの間で一般的である重要な要因に焦点を合わせるべきです：1）非澱粉野菜を強調する、2）追加糖と精製穀物、そして3）選択可能な限り加工食品よりも全食品を使用する（132）。

糖尿病に対する特定の摂食パターンの比較効果を扱う複数の試験およびメタアナリシスが発表されています。すべての糖尿病に関連した結果について、他のすべてのものより明らかに優れているという単一の摂食パターンが出現したことはありませんが、特定の摂食パターンが特定の結果に対してより優れていることを証拠は示しています。すべての食事パターンには、より健康的なものとそれほど健康的でないものがあります。レンズ豆と砂糖入り飲料はどちらも完全菜食主義の食事パターンの一部と見なされています。魚と加工赤肉はどちらも低炭水化物の食事パターンの一部と見なされます。そして、ファーストフードのハンバーガーからパンを取り除くことはそれを古く食べるパターンの一部にするかもしれませんが、必ずしもそれが健康になるわけではありません。さらに、同じ2つ以上の摂食パターンを比較した研究では、研究者によるパターンの定義が異なる場合があります。

エネルギーバランスと体重管理

コンセンサスの推奨事項

  • 体重過多をサポートし、過体重/肥満および前糖尿病または糖尿病を有する成人のA1C、CVDリスクファクター、および生活の質を改善するために、MNTおよびDSMESサービスは、強化された身体活動。

  • インスリンを摂取しておらず、健康に関する読み書きや計算能力が限られている、または年配で低血糖になりやすい2型糖尿病の成人では、適切なポーションサイズと健康的な食事を重視した血糖と体重管理の簡単で効果的なアプローチを検討します。

  • 2型糖尿病では、臨床上の利益を達成するために5％の減量が推奨され、その利益は漸進的です。最適な結果を得るための目標は、必要なときに15％以上であり、実現可能かつ安全に達成することができます。前糖尿病において、目標は２型糖尿病への進行を予防するための７．１０％である。

  • 2型糖尿病を患っている特定の個人では、減量の投薬および/または代謝手術と組み合わせてエネルギー不足をもたらす全体的な健康的な食生活計画は、減量および維持目標の達成、A1Cの低下、およびCVDリスクの軽減に役立つと考えられるべきです。

  • ライフスタイル療法と併せて、7.10％の体重減少を達成し維持するために必要な場合に、2型糖尿病の危険性がある人々のために投薬補助体重減少を考慮することができます。

  • 健常体重の前糖尿病患者は、有酸素運動とレジスタンス運動の両方を含むライフスタイル介入と、地中海スタイルの食事プランなどの健康的な食事プランを検討する必要があります。

  • 糖尿病および前糖尿病の人々は、摂食障害のDSMESおよびMNTの遭遇中にスクリーニングおよび評価されるべきであり、そして栄養療法はこれらの障害に適応するべきである。

前糖尿病患者または太りすぎまたは肥満の糖尿病患者における減量療法の役割は何ですか？

体重減少が前糖尿病から２型糖尿病への進行の予防および２型糖尿病における心臓代謝健康の管理に非常に有効であることを示す実質的な証拠がある。太りすぎや肥満は、1型糖尿病の人々にもますます一般的になっており、糖尿病治療とCVDの危険因子に関して臨床上の課題を提示しています（133,134）。したがって、MNTおよびDSMESは、エネルギー不足をもたらす形式での全体的な健康的な食事計画、ならびに1型糖尿病、2型糖尿病、または前糖尿病および過体重/肥満を有する人々の体重減少を達成するための共同努力を含む。お勧めです。

エネルギー不足を引き起こし、個人の好みやリソースに合わせてカスタマイズされた計画を食べることは、長期的な持続に役立つ可能性があり、減量療法の礎石です。体重減少および体重回復の防止の両方に寄与し得る定期的な身体活動、および行動戦略もまた、体重管理のためのライフスタイル療法の重要な要素である（26、74、83、135、137）。定期的な訪問と食事の代替品の使用による構造化体重減少プログラムは、糖尿病患者の体重減少を促進することが示されています（138.140）。

組み合わされたデータは、糖尿病患者における最大の臨床的利益のための体重減少の閾値を示していません。むしろ、減量が大きければ大きいほど、利益も大きくなります。太りすぎや肥満の人のための5％または7％の減量の以前の推奨は、治療上の利点に必要なしきい値に基づいています。しかし、15ドルを目標とした減量は、そのように実現可能かつ安全に達成できる場合、2型糖尿病におけるより良い転帰と関連しています（138,141）。

英国の前向き糖尿病研究（UKPDS）は、空腹時血糖の低下が体重減少の程度と相関することを証明しました（142）。Franzらによって行われたメタ分析。（137）5％の体重減少をもたらす生活習慣介入は、5％の体重減少を達成する研究と比較して、A1C、脂質、または血圧にあまり影響を及ぼさなかったことを発見しました。2型糖尿病における非医学的または医学的な減量介入に焦点を当てた他のメタアナリシスはこの所見を支持している（143.145）。最近になって、Look AHEAD試験（139,141）は標準的なDSMESをより集中的なライフスタイル介入および低カロリー食事療法計画と比較した。集中的なライフスタイル介入は1年で8.6％の体重減少をもたらし、そして下流の治療上の利益は、一次心血管転帰に対して利益が見られなかったとしても広範囲にわたるものであった（100）。

MNTの有効性の系統的レビューにより、1型および2型糖尿病の参加者における複合減量の転帰が明らかにされた（9）。同様に、DSMESは糖尿病治療の基本的な要素であるが（1）、糖尿病患者に最適な治療効果を達成するのに十分な体重減少を一貫してもたらすわけではない（136、146、147）。これらの理由から、糖尿病MNTとDSMESは体重管理のための的を絞った協調的な計画を強調すべきです。

代謝手術（148）、減量薬（149）、および減量を促進する血糖降下薬（150）の追加も、生活習慣介入の補助として使用できます。その結果、より長い減量が維持されます。期間。このデータはまた、体重減少療法が2型糖尿病のすべてのフェーズで有効であるという立場を支持しています。最近発症した疾患を持つ個人（1,149）と複数の糖尿病薬で治療される糖尿病の期間が長い人（136,149）の両方です。

DPPでは、4年間で最大の糖尿病予防が約7.10％の体重減少で観察された（151）。これはフェンテルミン／トピラマートERを用いた研究と一致しており、ここで10％の体重減少は2年間で糖尿病を79％減少させ、さらに15％までの体重減少がさらなる予防につながらなかった（152）。このため、7.10％の減量をサポートする栄養療法は、他の目的のために追加の減量が望まれていない限り、前糖尿病患者を治療する上で適切な目標です。栄養療法は、生活習慣介入プログラムの構成要素であるか、前糖尿病の人々の抗肥満薬および/または代謝手術と組み合わせて使用??することができます（153,154）。

単独での定期的な身体活動（155,156）または包括的なライフスタイル計画の一部（26,74,83,151）は、危険度の高い個人における2型糖尿病への進行を防ぐことができます。両形式の運動を組み合わせると、有酸素運動と抵抗運動の両方の有益な効果と相加的な利点が研究によって示されています（157.159）。

糖尿病患者のための最善の減量計画は何ですか？

減量のためには、主要栄養素の組成や摂食パターンに関係なく、エネルギー不足につながる摂食計画を維持し維持する能力が成功のために重要です（160.163）。糖尿病患者における広範囲の多量栄養素組成物を用いた具体的な減量食事計画を調査した研究は、体重、A1C、血清脂質、および血圧への影響に関してさまざまな結果を示しています（102,103,106,164.171）。その結果、エビデンスは他のものより明らかに優れており、糖尿病患者の体重減少のために一般的に推奨され得るある食事計画を特定していません（172）。したがって、糖尿病の栄養療法のための個別の計画は、個人の健康リテラシー、資源、食物の入手可能性、食事の準備のスキルと一緒に食事の好みを考慮に入れて、正当化されます。そして食事計画を達成し維持する能力を最大にするための身体活動（173,174）。個別の食事計画は、体重増加などの関連する悪影響を最小限に抑えるために投薬計画を適切に修正しながら、ライフスタイルプログラムの文脈でカロリーの削減（適切な部分サイズの使用、食事の交換、および/または行動介入の使用など）をサポートする必要があります。 、低血糖、および低血圧。

減量介入は、通常のケア環境で、あるいは遠隔医療プログラムで実施することができます（175、176）。一般に、介入の強さとプログラムへの個々の参加の程度は、体重減少を成功させるための重要な要素です（161. 163、175）。

2型糖尿病寛解の可能性に対する体重減少の役割は何ですか？

Look AHEAD試験（177）および糖尿病寛解臨床試験（DiRECT）（138）は、糖尿病治療薬なしでの正常血糖の維持（完全寛解）または前糖尿病レベルの血糖（部分的寛解）として定義される2型糖尿病寛解の可能性を強調する体重減少治療を受けている人々の少なくとも1年間（177,178人）の喧騒。Look AHEAD試験では、対照群と比較した場合、集中的なライフスタイル群では対照群の2％と比較して参加者の11.5％で少なくとも部分的な糖尿病寛解が得られました（177）。DiRECT試験は、1年後に、ライフスタイル介入に関連した体重減少が、参加者の46％に糖尿病の寛解をもたらしたことを示しました（138）。寛解率は体重減少の大きさに関連し、1年後の体重減少が 5％から$ 15％（138）食事構成も役割を果たす可能性があります。Esposito等によるRCTで。（179）、体重減少の違いはわずか2kgであるにもかかわらず、低炭水化物地中海スタイルの食事パターン（表3参照）を受けたグループは、少なくとも部分的な糖尿病寛解率が高く、1年目には14.7％の率で経験しました1低脂肪食プランに従ったグループでは、6年目には5％、5％に比べてそれぞれ4.7％および0％でした。

1型糖尿病のエネルギー不足と体重減少をもたらす食事計画の役割は何ですか？

1型糖尿病患者の肥満率は著しく上昇しています（180.182）。現在、1型糖尿病患者の50％以上が過体重または肥満を持っています（180.182）。最近の研究は、肥満がリスクのある個人において明らかな1型糖尿病への進行を促進するかもしれないことを示唆しています（183）、しかしさらなる確認の研究が必要です。さらに、1型糖尿病が確認されている人々では、肥満の存在はインスリン抵抗性、血糖変動、微小血管疾患合併症、および心血管危険因子を悪化させる可能性があります（184.188）。そのため、体重管理は、過体重または肥満を患っている1型糖尿病の人々にとって、ケアの必須要素として推奨されています（189.192）。

1型糖尿病における減量介入を評価するRCTからの証拠は不足しています。遡及的ネステッドコントロール研究は、ライフスタイルによって誘発された体重減少が、コントロールと比較してインスリン投与量の減少で血糖を改善することを示しました（193）。1型糖尿病と肥満を患っている人は、エネルギー不足を引き起こし、総炭水化物と消化管の量が少なく、食物繊維と赤身のたんぱく質の量が多い食事計画の恩恵を受ける可能性があります（194）。現在、補助的な薬物療法は、1型糖尿病患者には適応されていません。しかしながら、1型糖尿病と過剰な肥満を有する特定の個人において、より新しい薬物療法（すなわち、グルカゴン様ペプチド1受容体アゴニストまたはブドウ糖ナトリウム共輸送体2阻害剤）（195,196）が体重を減らし血糖を改善できるという予備的証拠があります。現在は示されていませんが。さらに、適切な候補者における代謝手術は体重を減らし、血糖を改善することができます（197,198）。

摂食障害は体重管理にどのように影響しますか？

体重管理について糖尿病および前糖尿病を患っている人に相談するときは、摂食障害の予防、診断、および治療にも特別な注意を払う必要があります。混乱した食事は摂食計画に従うことを困難にする可能性がある（199）。摂食障害の有病率はさまざまで、糖尿病患者の18?40％に影響を及ぼします（199.205）。医療専門家は、摂食障害のスクリーニングを検討し、精神保健専門家に相談し、それに応じて栄養療法を個別化する必要があります（206）。

甘味料

コンセンサスの推奨事項

  • 砂糖甘味飲料（SSB）をできるだけ水に入れ替えます。

  • 代用糖が総カロリーと炭水化物の摂取量を減らすために使われるとき、人々は他の食物源からの追加のカロリーの摂取で補うことを避けるように助言されるべきです。

SSBの摂取は糖尿病のリスクに影響を与えますか？

一般集団におけるSSBの消費は、2型糖尿病、体重増加、心臓病、腎臓病、非アルコール性肝疾患、および虫歯のリスクの大幅な増加に寄与しています（207）。例えば、メタアナリシスは、1日に少なくとも1サービング分のSSBを摂取すると、前糖尿病の成人における2型糖尿病のリスクが26％増加することを報告しました（208）。別のメタアナリシスでは、通常のソーダの摂取は2型糖尿病のリスクを13％増加させましたが、ダイエットソーダの摂取は2型糖尿病のリスクを8％増加させました（209）。逆に、SSBを同量の水で置き換えると、2型糖尿病のリスクが7.8％減少しました（210）。

砂糖代替品の影響は何ですか？

米国食品医薬品局（FDA）は、安全性のためにいくつかの種類の砂糖代替品を検討し、糖尿病患者を含む一般市民による摂取を承認しました（211）。この報告では、砂糖代替物という用語は、高強度甘味料、人工甘味料、非栄養甘味料、および低カロリー甘味料を指します。これらには、サッカリン、ネオテーム、アセスルファム-K、アスパルテーム、スクラロース、アドバンテージ、ステビア、およびラオハンゴ（またはモンクフルーツ）が含まれる。追加した糖を砂糖代用品に置き換えることで、炭水化物やカロリーの1日摂取量を減らすことができます。これらの食事の変更は、血糖、体重、および心臓代謝制御に有益な影響を与える可能性があります。しかしながら、砂糖代替物を含む飲料の消費に関するアメリカ心臓協会の科学諮問は、砂糖代替物の使用が体重の長期的減少または血糖値を含む心血管代謝危険因子を最終的にもたらすかどうかを決定する十分な証拠がないと結論した。 212）。砂糖代替品を使用しても、不健康な選択が健康になることはありません。むしろ、それはそのような選択をそれほど不健康にしません。カロリー補給なしに、代替カロリーをカロリー甘味料の代わりに使用する場合、カロリーおよび炭水化物の摂取量を減らすのに役立つ可能性があります（213）が、これらの概念を確認するにはさらなる研究が必要です（214）。砂糖代替物の潜在的な有害作用のために複数のメカニズムが提案されている。より健康的な食物に代わる、あるいはカロリー摂取量の意識を減らすこと（215）。人々がSSBの摂取を減らすことを目的としているので、水に焦点を当てた他の代替物の使用が奨励されている（212）。

糖アルコールは、甘味料の別のカテゴリーを表します。砂糖代替品と同様に、糖アルコールは、一般大衆および糖尿病患者による消費に対してFDAによって承認されています。糖アルコールは砂糖よりグラム当たりのカロリーが少ないのに対し、それらは甘くありません。それ故、糖の甘さの程度を合わせるためにより高い量が必要とされ、一般にカロリー含有量を糖のそれと類似のレベルにする（２１６）。糖アルコールの使用は、敏感な人に胃腸作用を引き起こす可能性とバランスをとる必要があります。現在、糖尿病患者に対する糖アルコールの潜在的な利益に関する研究はほとんどありません（217）。

アルコール消費

コンセンサスの推奨事項

  • アルコールを飲んでいる糖尿病または前糖尿病の成人は適度に服用することをお勧めします（成人女性は1日1杯以下、成人男性は1日2杯以下）。

  • 特にインスリンまたはインスリン分泌促進薬を使用している場合は、アルコールを飲んだ後の糖尿病患者に、低血糖の兆候、症状、および自己管理について教育することをお勧めします。低血糖リスクを減らすためにアルコール飲料を飲んだ後のグルコースモニタリングの重要性は強調されるべきです。

糖尿病関連の転帰に対するアルコール摂取の影響は何ですか？

医療従事者がアルコール摂取について糖尿病の人々に助言し、アルコールを摂取することを選択した人々のための適度で賢明な使用を奨励することは重要です。中等度のアルコール摂取は、1型または2型糖尿病患者の血糖に対する急性および/または長期の有害な影響を最小限に抑えます（218.221）。疫学データには、中等度の摂取で血糖の改善とインスリン感受性の改善が示されるものがあります。アルコールを含む飲料の1つは、12オンスのビール、5オンスのワイン、または1.5オンスの蒸留酒として定義され、それぞれ約15 gのアルコールを含みます（8）。一貫して消費される過剰な量のアルコール（1日あたり.3杯または男??性用に1週間あたり21杯の飲料および1日あたり.2飲み物または女性用に1週間あたり14の飲み物）は高血糖の一因となるかもしれません（222）。1日1杯から

糖尿病患者の低血糖リスクに対するアルコール摂取の影響は何ですか？

適度のアルコール摂取による潜在的な血糖および心血管の利益にもかかわらず、アルコール摂取は糖尿病の人々を低血糖症の遅延の危険性を高めさせるかもしれません（221,224.226）。この影響は、糖新生の抑制、アルコールの脳への影響による低血糖の認識の低下、および/または低血糖に対する対抗調節反応の低下の結果である可能性があります（227）。これは、夜間のアルコール摂取後に夜間または夜間の低血糖が遅れることがあるインシュリンまたはインシュリン分泌促進薬を使用している人に特に関係があります。アルコールを食物と一緒に摂取すると、夜間の低血糖のリスクを最小限に抑えることができます（227,228）。

どのようにアルコールは2型糖尿病を発症するリスクに影響を与えますか？

包括的なレビューとメタアナリシスは、中毒者や重い消費者ではより高い糖尿病率で、中等度のアルコール摂取が2型糖尿病を発症するリスクに及ぼす保護効果を示唆しています（222,230.232）。6.48 g /日（0.5.3.4飲料）の範囲の中程度のアルコール摂取量は、2型糖尿病の発生率が30.56％低いことと関連していました（9,222,230.232）。ノット等。（232）1日当たり63 gのアルコール摂取のすべてのレベルで2型糖尿病のリスクの減少を報告しました、女性と非アジア人集団において1日当たり10.14 g（およそ1杯）のアルコール摂取量でピーク減少。

特定の種類のアルコール飲料消費と2型糖尿病の発生率の影響を調べたメタアナリシスと系統的レビュー（233）は、ビールによるリスクのより小さな減少と比較して、ワイン消費が有意に低い糖尿病リスクと関連していたそして精神。アルコール摂取量と糖尿病リスクの間のU字型の関係は、3種類のアルコールすべての中で見つかり、最も低い糖尿病リスクは、ワインとビールからの1日当たり20.30 gアルコールとアルコールからの1日当たり7.15 gアルコールであった。糖尿病の発生率の減少は、ワインが20％、ビールが9％、そしてアルコールが5％でした。

疫学的証拠はアルコール摂取と糖尿病のリスクの間の相関関係を示していますが、証拠は提供者が禁酒者にアルコールの摂取を開始するように助言すべきであることを示唆していません。結局のところ、アルコール摂取は個人の選択ですが、アルコール摂取のカウンセリングを行う際には、アルコール摂取歴、宗教、遺伝的要因、精神的健康、および薬物相互作用などの追加要因を考慮する必要があります。

微量栄養素、ハーブ系サプリメント、そして薬物関連欠乏症のリスク

コンセンサスの推奨事項

  • 根本的な欠乏がなければ、糖尿病または前糖尿病を患っている人に対するマルチビタミンまたはミネラルサプリメント高血糖の利益は証拠によって裏付けられていないので、日常的な使用は推奨されない。

  • メトホルミンを服用している人々のためのMNTには、欠乏症がある場合には補充療法の選択肢に関するガイダンスとともに、ビタミンB12の状態の年次評価を含めることをお勧めします。

  • 糖尿病患者の血糖を改善するための、クロムまたはビタミンD微量栄養素サプリメント、あるいはシナモン、クルクミン、またはアロエベラを含むハーブ系サプリメントの日常的な使用は、証拠によって裏付けられていないため推奨されません。

糖尿病関連の転帰に対する微量栄養素の有効性は？

基礎的な欠乏がない場合、糖尿病または前糖尿病の人々の血糖目標を達成したり、CVDの危険因子を改善したりするためのビタミンまたはミネラルの形の栄養補助食品の使用を科学的証拠は支持していません（234.236）。グルコース目標を達成していない糖尿病患者は微量栄養素欠乏症のリスクが高い可能性があるため（237）、少なくとも栄養素と微量栄養素の1日当たりの推奨摂取量を提供する食物源のバランスのとれた摂取を維持することが不可欠です（234）。妊娠を計画している女性、セリアック病を患っている人、年配の大人、菜食主義者、および全体的なカロリーまたは1つ以上の主要栄養素を制限する食事計画を守っている人を含む特別な集団については、マルチビタミンサプリメントが正当化されます（238）。

グルコースおよび脂質代謝に対するクロム補給の効果に関する系統的レビューは、証拠が不十分な試験品質および方法論および結果における不均一性によって制限されると結論付けた（239,240）。糖尿病患者の血糖を改善するためにマグネシウム（241,242）とビタミンD（243.253）の補給を評価した臨床研究からの証拠も同様に矛盾しています。しかし、マグネシウムの状態が前糖尿病患者の糖尿病リスクに関連している可能性があることを示唆する証拠が出てきています（254）。

糖尿病の管理におけるハーブサプリメントの役割は何ですか？

栄養補助食品やハーブ製品は標準化も規制もされていないことを考慮することが重要です（255,256）。医療従事者はサプリメントやハーブ製品の使用について尋ねるべきであり、医療従事者や糖尿病のリスクがあるか危険にさらされている人々はこれらの製品の潜在的な利点について、費用や考えられる副作用や薬物相互作用と比較検討してください。ハーブや微量栄養素のサプリメントの多様性はこの分野での研究を困難にし、有効性を結論づけることを難しくします。今日まで、血糖を管理するためのハーブサプリメントの追加を支持する限られた証拠があります。公衆の利益と決定的なデータの欠如のために、国立衛生研究所の国立補完統合医療センターは重要な公衆衛生と科学的問題に答えることを目指している。補完医療に関する研究資金の提供と研究の実施

メトホルミンの使用はビタミンB12の状態に影響を与えますか？

メトホルミンはビタミンB 12欠乏症と関連しています。最近の総説では、メトホルミン治療を受けた人々、特に貧血や末梢神経障害のある人々では、ビタミンB 12レベルの年間血液検査を検討することが推奨されています。この研究では、貧血がなくてもB12欠乏症が優勢であることがわかりました。メトホルミンを服用している人々のB12欠乏症の正確な原因は知られていませんが、いくつかの研究はメトホルミンによって引き起こされる吸収不良を指摘し、他の研究はカルシウム補給によるB12状態の改善を示唆します（258.261）。治療の標準はB12注射でした、しかし、新しい研究は高用量の経口補給が同じくらい効果的であるかもしれないことを示唆します（258,259）。この分野ではもっと研究が必要です。

MNTと抗高血糖薬（インスリンを含む）

コンセンサスの推奨事項

  • 糖尿病治療にMNTを提供するすべてのRDNは、栄養治療計画に関連して投薬の変更を評価および監視する必要があります。

  • 1型糖尿病を患っている人の場合、炭水化物カウンティングアプローチを使用した集中的なインシュリン療法は血糖の改善をもたらす可能性があるので推奨されます。

  • 一日のインスリン固定投与量を使用する成人の場合、インスリン作用時間を考慮しながら、時間と量に関して炭水化物の摂取量を一定にすると、血糖が改善され、低血糖のリスクが低下する可能性があります。

  • 炭水化物を含み、脂肪やタンパク質が多い混合食を摂取する場合、インスリン投与は炭水化物のカウントだけに基づいて行われるべきではありません。食事中のインスリン投与量を増やすための慎重なアプローチが示唆されています。継続的なブドウ糖モニタリング（CGM）または血糖の自己モニタリング（SMBG）は、追加のインスリン投与のための意思決定を導くべきです。

服薬調整におけるRDNの役割は何ですか？

糖尿病治療においてMNTを提供するRDNは、栄養治療計画に関連して投薬の変化を評価し監視するべきです。他の糖尿病治療提供者とともに、高度な実習訓練および臨床的専門知識を有するRDNは、組織が承認した糖尿病投薬プロトコルの促進および維持において積極的な役割を果たすべきである。インスリンおよび他のグルコース低下薬のための組織承認されたプロトコルの使用は、治療上の慣性を減らし、そして/または低血糖症および高血糖症のリスクを減らすのを助けることができる（12,16.18,262,263）。

インスリン療法の種類と強度に応じて、栄養療法はどのように変わるべきですか？

基礎 - ボーラスインスリン療法を使用している1型糖尿病の人々にとって、MNTの主な焦点は、予想される食事摂取量、特に炭水化物摂取量に基づいてインスリンを調整することに関するガイダンスを含むべきです（9,264.270）。最近または予想される身体活動 グルコースデータ。栄養療法を含む集中的なインスリン管理教育プログラムは、A1C（9,264,268,271.273）と生活の質（9,274）を改善することが示されています。インスリンを毎日一定量服用している人にとって、毎日の炭水化物の摂取量は食事の時間と量に関して一貫しているべきです（9,275,276）。

最近の高脂肪および/または高タンパク質混合食の研究の結果は、タンパク質および/または脂肪が炭水化物と一緒に多い混合食事に対するグルコース反応が個人間で異なるという以前の発見を支持し続けている。したがって、高脂肪および/または高タンパク質混合食事のインスリン投与量を増やすための慎重なアプローチは、食事の3時間以上後に起こる可能性がある遅発性高血糖に対処するために推奨されます（277.290）。インスリンポンプを使用する場合、分割ボーラス機能（すぐに送達されるボーラスの一部、プログラムされた期間にわたる残りの部分）は、高脂肪および/または高タンパク質混合食事に対してより良好なインスリン適用範囲を提供し得る（278,281）。食事の3時間後にグルコースをチェックすることは、追加のインスリン調整（すなわちボーラスの増量または中止）が必要かどうかを判断するのに役立ちます（278,290）。これらのインスリン投与アルゴリズムは食事時の用量を計算するために予想される栄養素摂取量の決定を必要とするので、健康リテラシーおよび計算能力を評価すべきである。インスリン投与の決定の有効性は、個々の反応を評価し、インスリン投与量の調整を導くための、SMBGまたはCGMへの構造化されたアプローチで確認されるべきです。

糖尿病合併症（Cvd、糖尿病性腎臓病、および胃不全麻痺）の予防と管理における栄養療法の役割

CVD

コンセンサスの推奨事項

  • 一般に、飽和脂肪を不飽和脂肪で置き換えると、総コレステロールとLDL-Cの両方が低下し、CVDのリスクも増大します。

  • 2型糖尿病では、炭水化物の多い食物を、炭水化物の少ない食物、脂肪の多い食物に置き換える食事パターンについてカウンセリングを行い、血糖、トリグリセリド、およびHDL-Cを改善します。飽和脂肪の代わりに不飽和脂肪の多い食品を強調することはさらにＬＤＬ ? Ｃを改善するかもしれない。

  • 糖尿病および前糖尿病を有する人々は、2,300mg /日未満のナトリウムを消費することが奨励されており、これは一般集団に対して推奨されているのと同じ量である。

  • 一週間に少なくとも二回魚のサービング（特に脂肪の多い魚）を食べることを一般大衆に推奨することは、糖尿病の人々にとっても適切である。

包括的な糖尿病栄養療法は心血管危険因子の減少を支持するか？

血糖値の傾向、血圧、および脂質プロファイルを最適化するように設計された食事療法の計画を含む栄養療法は、糖尿病の管理に重要であり、CVD、CHD、および脳卒中のリスクを下げることができます（9）。臨床試験からの知見は、血糖目標を達成し、心血管および高血圧のリスクの様々なマーカーを減少させるための栄養療法の役割を支持しています（9,24,291.293）。

CVDや糖尿病のリスクがある人々、あるいは糖尿病にかかっている人々のための脂肪摂取に関する考慮事項は何ですか？

総脂質

高脂肪、低炭水化物の食事パターンが心臓代謝リスク因子に及ぼす影響を調べる研究が増えており、低脂肪食プランと比較した低炭水化物食事プランの利点が治療における血糖およびCVDリスクパラメータに示されている2型糖尿病（低炭水化物または非常に低炭水化物の飲食用パターンのセクションを参照のこと）（106,111）。

飽和脂肪

2015.2020 DGAは、一価不飽和脂肪酸および多価不飽和脂肪酸で置き換えることで、飽和脂肪からカロリーの10％未満を消費することを推奨しています（8）。食事中の飽和脂肪を減少させるための科学的根拠は、アテローム性動脈硬化症の一因であるLDL-Cの上昇における飽和脂肪の影響に基づいています（294）。

大統領諮問委員会の食用脂肪およびCVDでは、アメリカ心臓協会は飽和脂肪の摂取量を減らし、それを不飽和脂肪、特に多価不飽和脂肪で置き換えるとCVDの発生率が低下すると結論付けました（295）。糖尿病患者に焦点を当てていないランダム化試験のメタアナリシスは、飽和脂肪摂取量を約17％から約9に減少させた研究において、CVDイベントのリスクが17％減少した（ハザード比0.83 [95％CI 0.72.0.96]）。エネルギーの％、しかし脳卒中、心血管死亡率、または全体的な死亡率の減少は見つかりませんでした。研究のサブグループ分けは、飽和脂肪を多価不飽和脂肪で置き換えるが炭水化物またはタンパク質ではないことによって利益が生じることを示唆した（296）。観察研究の系統的レビューでは、飽和脂肪は全原因死亡率、CVD、CHDと関連していなかった、虚血性脳卒中、または2型糖尿病、しかし観察研究に共通の限界が指摘された（297）。さらに、自己申告糖尿病患者の7％を含む最近の大規模な前向き研究では、飽和脂肪摂取量の増加は総死亡リスクの低下と関連していた（ハザード比0.86 [0.76.0.99]、傾向に対するP = 0.0088）。 （298）糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。しかし、観察研究に共通の制限が指摘された（297）。さらに、自己申告糖尿病患者の7％を含む最近の大規模な前向き研究では、飽和脂肪摂取量の増加は総死亡リスクの低下と関連していた（ハザード比0.86 [0.76.0.99]、傾向に対するP = 0.0088）。 （298）糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。しかし、観察研究に共通の制限が指摘された（297）。さらに、自己申告糖尿病患者の7％を含む最近の大規模な前向き研究では、飽和脂肪摂取量の増加は総死亡リスクの低下と関連していた（ハザード比0.86 [0.76.0.99]、傾向に対するP = 0.0088）。 （298）糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。自己申告による糖尿病の参加者の7％を含む前向き研究では、飽和脂肪の摂取量が多いほど総死亡率のリスクが低かった（ハザード比0.86 [0.76.0.99]、傾向に対するP = 0.0088）（298）。糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。自己申告による糖尿病の参加者の7％を含む前向き研究では、飽和脂肪の摂取量が多いほど総死亡率のリスクが低かった（ハザード比0.86 [0.76.0.99]、傾向に対するP = 0.0088）（298）。糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。傾向に対するP = 0.0088）（298）。糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。傾向に対するP = 0.0088）（298）。糖尿病患者の50％近くを対象としたPREDIMED試験では、一価不飽和脂肪と多価不飽和脂肪の摂取はCVDと死亡のリスクの低下と関連していたのに対し、飽和脂肪とトランス脂肪の摂取はCVDのリスクの上昇と関連していた。食品中の飽和脂肪から一価不飽和または多価不飽和脂肪への置換、または食品中のトランス脂肪から一価不飽和脂肪への置換はCVDと逆の関連を示した（299）。

一般に、飽和脂肪を不飽和脂肪、特に多価不飽和脂肪で置き換えると、総コレステロールとLDL-Cの両方が大幅に低下し、オリーブ油やナッツなどの植物由来のモノ不飽和脂肪と置き換えると、CVDリスクが低下します。飽和脂肪を炭水化物で置き換えると、総コレステロールとLDL-Cも減少しますが、トリグリセリドが大幅に増加し、HDL-Cが減少します（299,300）。

一価不飽和脂肪

9つのRCTの最近のメタアナリシスは、オリーブ油やナッツなどの植物由来の単不飽和脂肪が多い地中海スタイルの食事パターンが、コントロールと比較して、血糖、体重、および心血管危険因子の転帰を改善することを示した2型糖尿病の参加者（301）24の研究の系統的レビューとメタアナリシスは1,460人の参加者を含み、一価不飽和脂肪の多い食事プランの効果と炭水化物の多い食事プランの効果を比較しました。一価不飽和脂肪を多く含む食事プランは、空腹時血糖、トリグリセリド、体重、および収縮期血圧の大幅な低下を、HDL-Cの大幅な上昇とともに示しました。系統的レビューとメタアナリシスはまた、一価不飽和脂肪が多い食事プランと多価不飽和脂肪が多い食事プランを比較している合計44人の参加者で4件の研究をレビューした。一価不飽和脂肪の多い食事プランは空腹時血漿グルコースの有意な減少をもたらしました（63）。

多価不飽和脂肪

一般大衆に推奨されているように、脂肪の多い魚に見られるような長鎖オメガ-3脂肪酸EPAおよびドコサヘキサエン酸（DHA）を含む食品の増加は、糖尿病患者にとって有益な効果があるため推奨されています。観察研究におけるリポタンパク質、心臓病の予防、および健康上の転帰との関連性（302,303）。ベジタリアンやビーガンの食事パターンに従っている人々にとって、亜麻、クルミ、大豆などの植物性食品に含まれるオメガ-3α-リノール酸（ALA）は、飽和脂肪の多い食品の代替品として妥当であり、CVD効果もあります。証拠は決定的ではありません。

心血管イベントの予防または治療のために、糖尿病を患っているすべての人にオメガ3（EPAおよびDHA）サプリメントを推奨することを決定的に裏付ける証拠はありません。最新のASCEND（心血管イベントに関する研究糖尿病）試験では、プラセボと比較した場合、1g /日の用量でのオメガ-3脂肪酸の補給は、CVDの証拠なしに糖尿病患者に心血管の利益をもたらさなかった（６８ａ、３０４．３０５）。オメガ-3脂肪酸サプリメントは、ランダム化試験でCVDイベントや死亡率を減少させませんでしたが、トリグリセリドの減少を必要とする人々に有用性があるかもしれません（304,306）。参加者の13％が2型糖尿病を患っていたVitaminDand Omega-3試験（VITAL）では、1 gのオメガ-3脂肪酸を補給しても、主要な心血管イベントの発生率は低下しませんでした（305）。しかしながら、

トランス脂肪

7件のRCTのアメーバ分析は、トランス脂肪摂取の増加がグルコース、インスリン、またはトリグリセリド濃度の変化をもたらさなかったが、総およびLDL-Cの増加とHDL-C濃度の減少をもたらしたことを示した（307）。トランス脂肪はまた、全原因死亡率、総CHD、およびCHD死亡率と関連しています（297）。

ナトリウム摂取量を減らすと、糖尿病患者の血圧やその他の心血管系危険因子を減らすことができますか？

多くの健康団体は、高血圧を予防し管理するために、ナトリウムの現在の平均摂取量、毎日0.300 mg（308）を減らすべきであると認識しています（8,309.312）。ナトリウムを一般的な推奨値である2,300 mg /日まで減らすと、血圧に有益な効果があることが実証されています（118）が、さらに減らすと注意が必要です。1型糖尿病（313）および2型糖尿病（314）の人々の尿中ナトリウム排泄量を測定したいくつかの研究では、ナトリウム摂取量が最も少ないことに関連して死亡率が増加していることが示されています。進行中のテルミサルタン単独およびラミプリルグローバルエンドポイント試験との組み合わせ（ONTARGET）からのデータの二次分析は、3g /日および0.7g /日のナトリウム排泄が両方とも2型糖尿病患者の死亡率増加と関連していたことを示唆する（315）ナトリウム摂取量を一般的な推奨値より低くすることの害対潜在的な利益について論争が続いています。糖尿病と高血圧を組み合わせた人々への有益性についての明確な科学的証拠がないので（313,314）、2,300 mg /日を大幅に下回るナトリウム摂取目標は個人ベースでのみ考慮されるべきです。ナトリウム摂取の推奨を個別化する際には、食品の好み、嗜好性、入手可能性、および新鮮または特別な低ナトリウム製品の追加費用などの問題を慎重に考慮する必要があります（316）。300 mg /日は個々の基準でのみ考慮されるべきです。ナトリウム摂取の推奨を個別化する際には、食品の好み、嗜好性、入手可能性、および新鮮または特別な低ナトリウム製品の追加費用などの問題を慎重に考慮する必要があります（316）。300 mg /日は個々の基準でのみ考慮されるべきです。ナトリウム摂取の推奨を個別化する際には、食品の好み、嗜好性、入手可能性、および新鮮または特別な低ナトリウム製品の追加費用などの問題を慎重に考慮する必要があります（316）。

糖尿病性腎症

コンセンサスの推奨事項

糖尿病および非透析依存型糖尿病性腎疾患（DKD）の患者では、推奨される1日の許容量（0.8 g / kg体重/日）以下に食事タンパク質の量を減らしても、血糖測定、心血管リスク測定、または糸球体濾過量が減少するにつれて、栄養失調のリスクが高まる可能性があります。

糖尿病と腎臓病を持つ人々にとって、タンパク質の必要性は異なりますか？

歴史的には、低タンパク質食プランは、典型的にはアルブミン尿の改善を伴うが推定糸球体濾過率に対する明らかな影響を伴わずに、アルブミン尿および慢性腎臓病の進行をDKDを有する人々において減少させるように助言された。さらに、低タンパク食計画がDKD患者の栄養不良につながる可能性があるという指摘もあります（317.321）。腎臓病のない糖尿病患者の1日の平均タンパク質摂取量は、1.1.5 g / kg体重/日または総カロリーの15.20％です（45,146）。証拠は、DKDの人々がタンパク質摂取を平均タンパク質摂取よりも少なく制限する必要があることを示唆していません。DKDおよびマクロアルブミン尿症の人々にとって、より大豆ベースのタンパク質源への変更は、CVD危険因子を改善するかもしれませんが、タンパク尿を変更するようには見えません（322、323）。

胃不全麻痺

コンセンサスの推奨事項

  • 小粒径食品の選択は、糖尿病関連胃不全麻痺の症状を改善する可能性があります。

  • 急性高血糖症は胃内容排出を遅らせるので、高血糖症を矯正することは胃不全麻痺の管理のための一つの戦略です。

  • CGMおよび／またはインスリンポンプ療法の使用は、胃不全麻痺を伴う１型または２型糖尿病を有する人々におけるインスリン投与の投薬およびタイミングを補助し得る。

糖尿病性胃不全麻痺はどのように管理されていますか？

胃不全麻痺の管理に精通しているRDNによる診察は、治療目標の設定と維持に役立ちます（324）。治療目標には症状の管理と軽減が含まれます。体液、電解質、および栄養素の欠乏および血糖の不均衡を修正する。適切な薬物療法を用いて、原因を突き止めることができます（227）。急性高血糖症は胃内容排出を遅らせるので、高血糖症を矯正することは胃不全麻痺の管理のための1つの戦略です（325,326）。飲食物の摂取量の変更は、特に軽度の症状を呈する個人の間での主要な管理戦略です。

胃不全麻痺の人は、小さくて頻繁な食事を食べるのが役に立つかもしれません。大量の固形食品を摂取すると胃内容排出時間が長くなるため、固形食品をより多くの液体カロリーで置き換えることは有益かもしれません（327,328）。食事が多いと食道括約筋圧が下がり、胃の逆流が起こり、さらに悪化する可能性があります（327）。

RCTの結果から、小粒径（2 mm）の食品を重視する食事計画は、胃腸症状の重症度を軽減する可能性があることが示されました（329）。小粒径食品は、「フォークで細かく砕きやすい食品」と定義されています。無傷の全粒穀物や種子、殻、糸状の繊維、膜を含む食品などの高繊維食品は、食事の計画から除外する必要があります。緑豊かなグリーンサラダ、生野菜、豆、新鮮な果物などの糖尿病患者に一般的に推奨される食品の多く、脂肪や強靭な肉などの他の食品は、胃不全胃の粉砕が最も困難な食品の一部です。空（324,329）特に、

インスリンポンプの使用は、胃不全麻痺を伴う1型糖尿病およびインスリンを必要とする2型糖尿病を有する個人にとっての別の選択肢である（330）。小規模だが陽性の12か月間の試験では、A1Cの1.8％の減少およびインスリンポンプの使用による入院の減少が報告された（331）。インスリンポンプを使用して、一貫した基礎インスリン注入、ならびに必要に応じて食事中のインスリン送達用量を修正する能力を提供することができる。可変ボーラス機能は、ユーザがより長い期間にわたって食事ボーラスの一部を長期間投与することを可能にする（２２７）。この機能を使用すると、食後高血糖や低血糖のリスクを減らすのに役立ちます。

糖尿病性胃不全麻痺における栄養失調のリスクはどのように管理されていますか？

胃不全麻痺のある人が目標体重を下回る場合は、経口（症状の急性増悪のため）、経腸、または非経口栄養の形での栄養補給を考慮すべきです（327）。3ヵ月にわたる通常の体重の5％の意図的でない喪失または6ヵ月にわたる10％の喪失は重度の栄養失調を示しています。他の栄養リスクパラメータには、体重、理想体重の80％、BMI、20 kg / m 2、または1ヵ月で5ポンドの減量、またはベースライン体重の2.5％が含まれます。

個人に合わせた栄養摂取

コンセンサスの推奨事項

  • 遺伝的、メタボローム、およびミクロビオームの変動を調べるために個別化された栄養学的アプローチを用いた研究では、1型糖尿病、2型糖尿病、または前糖尿病の転帰を一貫して改善する特定の因子はまだ同定されていない。

遺伝的、メタボローム、またはマイクロバイオーム変異体、あるいは他のタイプの個別化された栄養処方は、血糖または他の糖尿病に関連した結果に影響を及ぼしますか？

現在、遺伝情報、メタボローム情報、およびミクロビオーム情報に基づいてガイダンスをパーソナライズすることを目的とした栄養カウンセリングアプローチの使用は、激しい研究の分野です。テストは、一般消費者向け広告とともに、商業的に利用可能になりました。いくつかの興味深い研究は、例えば、臨床的およびミクロバイオームプロファイルによって予測され得る標準化された食事に対する血糖応答における広い個人間の変動性を示している（３３２）。しかし、現時点では、転帰の予測に使用されるマーカー、研究対象の母集団および栄養素、ならびに見いだされた関連性の多様性により、それらの有用性に関して明確な結論を引き出すことはできません。

さらに、全体的な知見は、糖尿病、前糖尿病、またはインスリン抵抗性のリスクが高いことを示すマーカーを持つ人々がカロリー、炭水化物、または飽和脂肪摂取量を減らす、および/または食物繊維を増やすときのリスクが低いことを示す証拠または同僚と比較したタンパク質摂取量（333.337）。

結論

理想的には、前糖尿病または糖尿病と診断されたときに、糖尿病自己管理教育に参加することによって、前糖尿病または糖尿病の人およびRDNと共同して食事計画を作成するべきである。栄養療法の推奨は、個人の生活環境、好み、病気の経過の変化に基づいて定期的に調整する必要があります（1）。示された治療計画の他の局面を調整するために、糖尿病医療提供者との定期的なフォローアップもまた重要である。

糖尿病と診断された際によく寄せられる質問の1つは、「何を食べられますか」です。証拠に基づいた糖尿病栄養療法の介入への広範な関心にもかかわらず、大規模でよく行われた栄養試験は糖尿病研究の他の分野よりはるかに遅れをとっています。残念ながら、国のデータによると、ほとんどの糖尿病患者は栄養療法や正式な糖尿病教育を受けていません（4,9,16,20）。

アクセス、臨床転帰、および費用対効果を改善するための戦略には以下のものがあります。

  • 紹介への障壁を減らし、MNTおよびDSMESへの自己紹介を許可する。

  • 医療管理と統合された対面型または技術対応糖尿病栄養療法および教育を提供する（9、12、13、15、16、19、22、291.293、338.342）。

  • 分析された患者によって生成された健康データに基づいて個別化されたフィードバックと調整された教育を提供するために、個人と彼または彼女の健康管理チーム間の双方向通信を含む工学的解決策（38,264,343）。

  • 文化的に適切で継続的な支援と臨床的に連携したケア協調を提供し、MNTとDSMESの到達範囲を改善するために、地域保健医療従事者とピア・コーチの利用を増加させる（15,19,23,38、343,344）。

複数の食事要因が血糖管理とCVDリスク要因に影響を与え、そして要因の組み合わせの影響が相当なものになる可能性があることを考えると、栄養エビデンスの評価は複雑です。証拠の見直しに基づいて、1型糖尿病、2型糖尿病、および前糖尿病の個人では、知識のギャップが存在し続け、栄養および摂食パターンに関するさらなる研究が必要であることは明らかです。今後の研究は取り組むべきである

  • 互いに比較したさまざまな摂食パターンの影響。補足的なアドバイス（ストレスの軽減、身体活動、または禁煙など）を管理する。

  • 減量が他の転帰に与える影響（減量に関係なく、食事計画は有益であり、減量にかかわらず利益を示すことができる）。

  • 文化的または個人的な嗜好、心理的支援、共存する状況、社会経済的地位、食料不安、およびその他の要因が、食事計画およびその有効性との整合性に与える影響

  • 臨床的に意義のある結果への長期的な影響をよりよく理解するために、研究の長さと規模を増やす必要がある。

  • MNTとDSMESを異なる人種/民族グループおよび社会経済グループに合わせること。

  • テクノロジ（モバイルテクノロジ、アプリ、ソーシャルメディア、テクノロジ対応およびインターネットベースのツールなど）によって支援されるさまざまな配信方法の比較。そして

  • 進行中の費用対効果の研究で、サードパーティの支払者による補償や、進化する価値に基づいたケアおよび支払モデルへのサービスのバンドルをさらにサポートします。

謝辞

著者らは、コンセンサスレポートの作成に協力してくれたMindy Saraco（ADA、医療問題担当マネージングディレクター）に謝意を表します。著者は、著者のレビューおよび/またはコンサルティングにおける専門知識を提供してくれたMargaret Powers、ADAプロフェッショナルプラクティス委員会（PPC）への連絡役を務めたMelinda Maryniuk、および貴重なレビューとフィードバックを提供したPPCに感謝します。著者はこのレポートの以前のドラフトについてのコメントを提供した招待査読者を認めます：Kelli Begay（Indian Health care.diabetesjournals.org Evert and Associates 15 Service、Rockville、MD）、Guoxun Chen（University of Tennessee、Knoxville、TN）フランク・フー（ハーバードTHチャン公衆衛生大学院、マサチューセッツ州ボストン）、メリンダ・メリーニュク（Maryniuk＆Associates糖尿病栄養コンサルタント、マサチューセッツ州ジャマイカ平野）

興味の二元性

著者らは、産業界との利益相反の可能性をすべて明らかにした。これらの開示は、合意声明の策定プロセスの開始時に議論された。ADAは、コンセンサスレポートの作成に資金を供給するために一般的な収入を使用しており、これらの目的のために業界のサポートに依存していません。ABEは、提出された研究以外に栄養栄養学会およびADAからの謝礼を報告します。WTGは、Novo Nordisk、Merck、Amgen、Gilead、BOYDSense、Janssen、およびサノフィ、Pfizer、Merck、およびNovo Nordiskからの助成金を、提出された研究の範囲外で報告します。KHKLは提出された作品以外にSunstar Foundationからの個人的な手数料を報告します。Ｊ．New England DairyとDairy Farmerからの講演料を報告します。提出された研究の範囲外で、国立乳製品協議会からの研究支援およびコンサルティング/スピーキング料、ならびにKowa Companyおよび国立衛生研究所からの研究支援。KRは以前にADAによって採用されていました。LSは、米国国立衛生研究所およびミシガン大学の内部助成金からの助成金を報告しています。WSYは、Consensus ReportがDiabetes Careに提出された後に開始されたdietdoctor.comとのコンサルティング関係を報告しています。この記事に関連するその他の潜在的な利益相反は報告されていません。Consensus ReportがDiabetes Careに提出された後に始まったdietdoctor.comとのコンサルティング関係を報告しています。この記事に関連するその他の潜在的な利益相反は報告されていません。Consensus ReportがDiabetes Careに提出された後に始まったdietdoctor.comとのコンサルティング関係を報告しています。この記事に関連するその他の潜在的な利益相反は報告されていません。

作者の貢献

すべての作者は、コンセンサスレポートを起草し、重要な知的内容についてそれを批判的に修正する責任を負っていました。すべての作者がこのバージョンの公開を承認しました。

参考文献

  1. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al. Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 2015;38:1372.1382

  2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140. 149

  3. American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1): S46.S60

  4. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S120.S143

  5. American Diabetes Association. 13. Children and adolescents: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.DiabetesCare 2019;42(Suppl. 1): S148.S164

  6. American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S165.S172

  7. Institute of Medicine. The Role of Nutrition in Maintaining Health in the Nation’s Elderly: Evaluating Coverage of Nutrition Services for the Medicare Population [Internet], 1999. Available from https://www.nap.edu/catalog/9741/therole-of-nutrition-in-maintaining-health-in-thenations-elderly. Accessed 2 October 2018

  8. U.S. Department of Health and Human Service; U.S. Department of Agriculture. 2015.2020 Dietary Guidelines for Americans, 8th edition [Internet], 2015. Available from https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. Accessed 18 January 2019

  9. Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: systematic review of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process. J Acad Nutr Diet 2017;117:1659.1679

  10. Lacey K, Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc 2003;103:1061.1072

  11. Legal InformationInstitute.42CFR§410.132. Medical nutrition therapy [Internet]. Available from https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/ 410.132. Accessed 2 October 2018

  12. Davidson P, Ross T, Castor C. Academy of Nutrition and Dietetics: Revised 2017 Standards of Practice and Standards of Professional Performance for Registered Dietitian Nutritionists (Competent, Proficient, and Expert) in Diabetes Care. J Acad Nutr Diet 2018;118:932.946. e48

  13. Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, et al. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet 2011;378:129.139

  14. Parker AR, Byham-Gray L, Denmark R, Winkle PJ. The effect of medical nutrition therapy by a registered dietitian nutritionist in patients with prediabetes participating in a randomized controlled clinical research trial. J Acad Nutr Diet 2014;114:1739.1748

  15. Berry DC, Williams W, Hall EG, Heroux R, Bennett-Lewis T. Imbedding interdisciplinary diabetes group visits into a community-based medical setting. Diabetes Educ 2016;42:96.107

  16. Battista M-C, Labont´e M, M´enard J, et al. Dietitian-coached management in combination with annual endocrinologist follow up improves global metabolic and cardiovascular health in diabetic participants after 24 months. Appl Physiol Nutr Metab 2012;37:610.620

  17. Briggs Early K, Stanley K. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the role of medical nutrition therapy and registered dietitian nutritionists in the prevention and treatment of prediabetes and type 2 diabetes. J Acad Nutr Diet 2018;118:343.353

  18. Moller G, Andersen HK, Snorgaard O. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2017;106: 1394.1400

  19. Ferguson S, Swan M, Smaldone A. Does diabetes self-management education in conjunction with primary care improve glycemic control in Hispanic patients? A systematic review and meta-analysis. Diabetes Educ 2015;41:472.484

  20. Lynch EB, Liebman R, Ventrelle J, Avery EF, Richardson D. A self-management intervention for African Americans with comorbid diabetes and hypertension: a pilot randomized controlled trial. Prev Chronic Dis 2014;11:130349

  21. Beck J, Greenwood DA, Blanton L, et al.; 2017 Standards Revision Task Force. 2017 National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support. Diabetes Care 2017;40: 1409.1419

  22. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns 2016;99:926.943

  23. Ku GMV, Kegels G. Effects of the First Line Diabetes Care (FiLDCare) self-management education and support project on knowledge, attitudes, perceptions, self-management practices and glycaemic control: a quasi-experimental study conducted in the Northern Philippines. BMJ Open 2014;4:e005317

  24. Sun Y, You W, Almeida F, Estabrooks P, Davy B. The effectiveness and cost of lifestyle interventions including nutrition education for diabetes prevention: a systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet 2017;117:404. 421.e36

  25. Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library. MNT: cost effectiveness, costbenefit, or economic savings of MNT (2009) [Internet]. Available from https://www.andeal.org/topic.cfm?cat=4085&conclusion_statement_id=251001. Accessed 2 October 2018

  26. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393.403

  27. Lindstr¨om J, Louheranta A, Mannelin M, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26: 3230.3236

  28. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677.1686

  29. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1783.1789

  30. Lindstr¨om J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673.1679

  31. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and 16 Consensus Report Diabetes Care microvascular complications over 15-year follow- up: the Diabetes Prevention Program OutcomesStudy. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3: 866.875

  32. Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474. 480

  33. Raynor HA, Davidson PG, Burns H, et al. Medical nutrition therapy and weight loss questions for the Evidence Analysis Library prevention of type 2 diabetes project: systematic reviews. J Acad Nutr Diet 2017;117:1578.1611

  34. Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library. Prevention of Type 2 Diabetes (PDM) Guideline (2014) [Internet]. Available fromhttps://www.andeal.org/topic.cfm?menu=5344&cat=5013. Accessed 20 November 2018

  35. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163:437.451

  36. Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/ DPPOS. Diabetes Care 2012;35:723.730

  37. Mao AY, Chen C, Magana C, Caballero Barajas K, Olayiwola JN. A mobile phone-based health coaching intervention for weight loss and blood pressure reduction in a national payer population: a retrospective study. JMIR Mhealth Uhealth 2017;5:e80

  38. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Long-term outcomes of a Web-based diabetes prevention program: 2-year results of a single-arm longitudinal study. J Med Internet Res 2015;17:e92

  39. Bian RR, Piatt GA, Sen A, et al. The effect of technology-mediated diabetes prevention interventions on weight: a meta-analysis. J Med Internet Res 2017;19:e76

  40. Chen F, Su W, Becker SH, et al. Clinical and economic impact of a digital, remotely-delivered intensive behavioral counseling program on Medicare beneficiaries at risk for diabetes and cardiovascular disease. PLoS One 2016;11: e0163627

  41. Azar KMJ, Aurora M, Wang EJ, Muzaffar A, Pressman A, Palaniappan LP. Virtual small groups for weight management: an innovative delivery mechanism for evidence-based lifestyle interventions among obese men. Transl Behav Med 2015;5:37.44

  42. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Translating the Diabetes Prevention Program into an online social network: validation againstCDCstandards. Diabetes Educ 2014;40:435.443

  43. Michaelides A, Raby C,WoodM, Farr K, Toro- Ramos T. Weight loss efficacy of a novel mobile Diabetes Prevention Program delivery platform with human coaching. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000264

  44. Block G, Azar KM, Romanelli RJ, et al. Diabetes prevention and weight loss with a fully automated behavioral intervention by email, web, and mobile phone: a randomized controlled trial among persons with prediabetes. J Med Internet Res 2015;17:e240

  45. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434.445

  46. Delahanty LM, Nathan DM, Lachin JM, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Clin Nutr 2009;89:518.524

  47. Vitolins MZ, Anderson AM, Delahanty L, et al.; Look AHEAD Research Group. Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) trial: baseline evaluation of selected nutrients and food group intake. J Am Diet Assoc 2009;109:1367. 1375

  48. Oza-Frank R, Cheng YJ, Narayan KMV, Gregg EW. Trends in nutrient intake among adults with diabetes in the United States: 1988.2004. J Am Diet Assoc 2009;109:1173.1178

  49. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids [Internet]. Washington, DC, National Academies Press, 2005 [cited 2014 Oct 1]. Available from https://www.nap.edu/catalog/10490/dietaryreference-intakes-for-energy-carbohydrate-fiber-fatfatty-acids-cholesterol-protein-and-amino-acids. Accessed 1 October 2014

  50. Vega-L´opez S, Venn BJ, Slavin JL. Relevance of the glycemic index and glycemic load for body weight, diabetes, and cardiovascular disease. Nutrients 2018;10:E1361

  51. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010;121: 2162.2168

  52. Burger KNJ, Beulens JWJ, van der Schouw YT, et al. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One 2012;7:e43127

  53. Jenkins DJA, Kendall CWC, Augustin LSA, et al. Effect of legumes as part of a low glycemic index diet on glycemic control and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012; 172:1653.1660

  54. Post RE, Mainous AG III, King DE, Simpson KN. Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med 2012;25:16.23

  55. Dahl WJ, Stewart ML. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: health implications of dietary fiber. J Acad Nutr Diet 2015;115: 1861.1870

  56. Brand-Miller JC, Stockmann K, Atkinson F, Petocz P, Denyer G. Glycemic index, postprandial glycemia, and the shape of the curve in healthy subjects: analysis of a database of more than 1,000 foods. Am J Clin Nutr 2009;89:97.105

  57. Gross JL, Zelmanovitz T, Moulin CC, et al. Effect of a chicken-based diet on renal function and lipid profile in patients with type 2 diabetes: a randomized crossover trial. Diabetes Care 2002;25:645.651

  58. Fuller NR, Caterson ID, Sainsbury A, et al. The effect of a high-egg diet on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg (DIABEGG) studyda 3-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2015;101:705.713

  59. Qiu J, Liu Y, Yue Y, Qin Y, Li Z. Dietary tartary buckwheat intake attenuates insulin resistance and improves lipid profiles in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Nutr Res 2016;36:1392.1401

  60. Vuksan V, Jenkins AL, Brissette C, et al. Salbachia (Salvia hispanica L.) in the treatment of overweight and obese patients with type 2 diabetes: a double-blind randomized controlled trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2017;27:138. 146

  61. Luger M, Holstein B, Schindler K, Kruschitz R, Ludvik B. Feasibility and efficacy of an isocaloric high-protein vs. standard diet on insulin requirement, body weight and metabolic parameters in patients with type 2 diabetes on insulin therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013; 121:286.294

  62. Dong J-Y, Zhang Z-L, Wang P-Y, Qin L-Q. Effects of high-protein diets on body weight, glycaemic control, blood lipids and blood pressure in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2013;110: 781.789

  63. Qian F, Korat AA, Malik V, Hu FB. Metabolic effects of monounsaturated fatty acid.enriched diets compared with carbohydrate or polyunsaturated fatty acid.enriched diets in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2016;39:1448.1457

  64. Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic reviewand meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011;65:773.783

  65. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and metaanalysis. Am J Clin Nutr 2015;102:276.294

  66. McNamara DJ. Dietary cholesterol, heart disease risk and cognitive dissonance. Proc Nutr Soc 2014;73:161.166

  67. Wu JHY, Marklund M, Imamura F, et al.; Cohorts for Heart and Aging Research in Genomic Epidemiology (CHARGE) Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Omega-6 fatty acid biomarkers and incident type 2 diabetes: pooled analysis of individual-level data for 39 740 adults from 20 prospective cohort studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:965. 974

  68. Sawada T, Tsubata H, Hashimoto N, et al. Effects of 6-month eicosapentaenoic acid treatment on postprandial hyperglycemia, hyperlipidemia, insulin secretion ability, and concomitant endothelial dysfunction among newly-diagnosed impaired glucose metabolism patients with coronary artery disease. An open label, single blinded, prospective randomized controlled trial. Cardiovasc Diabetol 2016;15121

68a. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al.; REDUCEIT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11.22 care.diabetesjournals.org Evert and Associates 17

  1. Salas-Salvad ´o J, Bull ´o M, Estruch R, et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014;160:1.10

  2. Ericson U, Hellstrand S, Brunkwall L, et al. Food sources of fat may clarify the inconsistent role of dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2015;101:1065. 1080

  3. Guasch-Ferr ´e M, Becerra-Tom´as N, Ruiz- Canela M, et al. Total and subtypes of dietary fat intake and risk of type 2 diabetes mellitus in the Prevenci ´on con Dieta Mediterr´anea (PREDIMED) study. Am J Clin Nutr 2017;105:723.735

  4. Gijsbers L, Ding EL, Malik VS, de Goede J, Geleijnse JM, Soedamah-Muthu SS. Consumption of dairy foods and diabetes incidence: a dose-response meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr 2016;103:1111.1124

  5. Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol 2018;33:157.170

  6. Tuomilehto J, Lindstr¨om J, Eriksson JG, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343.1350

  7. Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remission of pre-diabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000258

  8. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D.Which diet for prevention of type 2 diabetes? A metaanalysis of prospective studies. Endocrine 2014; 47:107.116

  9. Chiu THT, Pan W-H, Lin M-N, Lin C-L. Vegetarian diet, change in dietary patterns, and diabetes risk: a prospective study. Nutr Diabetes 2018;8:12

  10. Becerra-Tom´as N, D´.az-L ´opez A, Rosique- Esteban N, et al.; PREDIMED Study Investigators. Legumeconsumptionis inversely associated with type 2 diabetes incidence in adults: a prospective assessment from the PREDIMED study. Clin Nutr 2018;37:906.913

  11. Lee Y, Park K. Adherence to a vegetarian diet and diabetes risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Nutrients 2017; 9:603

  12. Malik VS, Li Y, Tobias DK, Pan A, Hu FB. Dietary protein intake and risk of type 2 diabetes in USmenand women.AmJ Epidemiol 2016;183: 715.728

  13. Schwingshackl L, Bogensberger B, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, Alternate Healthy Eating Index, Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: an updated systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet 2018;118:74.100.e11

  14. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Longterm low-carbohydrate diets and type 2 diabetes risk: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Gen Fam Med 2016;17: 60.70

  15. Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537.544

  16. Anderssen SA, Hjermann I, Urdal P, Torjesen PA, Holme I. Improved carbohydrate metabolism after physical training and dietary intervention in individuals with the ‘atherothrombogenic syndrome’. Oslo Diet and Exercise Study (ODES). A randomized trial. J Intern Med 1996;240:203. 209

  17. Rodr´.guez-Villar C, P´erez-Heras A, Mercad´e I, Casals E, Ros E. Comparison of a high-carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oilrich diet on the susceptibility of LDL to oxidative modification in subjects with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2004;21:142.149

  18. Itsiopoulos C, Brazionis L, Kaimakamis M, et al. Can the Mediterranean diet lower HbA1c in type 2 diabetes? Results from a randomized cross-over study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:740.747

  19. Toobert DJ, Glasgow RE, Strycker LA, et al. Biologic and quality-of-life outcomes from the Mediterranean Lifestyle Program: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2003;26:2288.2293

  20. Elhayany A, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes Obes Metab 2010;12:204.209

  21. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:306.314

  22. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al.; Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight loss with a lowcarbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229.241

  23. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad ´o J, et al.; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med 2018;378:e34

  24. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, et al. A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1777.1783

  25. Nicholson AS, Sklar M, Barnard ND, Gore S, Sullivan R, Browning S. Toward improved management of NIDDM: a randomized, controlled, pilot intervention using a lowfat, vegetarian diet. Prev Med 1999;29:87.91

  26. Tonstad S, Butler T, Yan R, Fraser GE. Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:791.796

  27. Kahleova H, Matoulek M, Malinska H, et al. Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:549.559

  28. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, et al. A lowfat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr 2009;89:1588S.1596S

  29. Hosseinpour-Niazi S, Mirmiran P, Hedayati M, Azizi F. Substitution of red meat with legumes in the therapeutic lifestyle change diet based on dietary advice improves cardiometabolic risk factors in overweight type 2 diabetes patients: a cross-over randomized clinical trial. Eur J Clin Nutr 2015;69:592.597

  30. Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM, Watanabe M. Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4: 373.382

  31. Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleov´a H, et al. Effect of vegetarian dietary patterns on cardiometabolic risk factors in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 13 June 2018 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.05.032

  32. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.; Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145.154

  33. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, et al.; Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the Look AHEAD trial. Diabetes Care 2007;30:1374.1383

  34. Brehm BJ, Lattin BL, Summer SS, et al. Oneyear comparison of a high-monounsaturated fat diet with a high-carbohydrate diet in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:215.220

  35. Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, et al. Comparative study of the effects of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1147.1152

  36. Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologia 2012;55:2118.2127

  37. Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB, et al. A high-protein low-fat diet is more effective in improving blood pressure and triglycerides in calorie-restricted obese individuals with newly diagnosed type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr 2010;64:595.602

  38. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Influence of fat and carbohydrate proportions on the metabolic profile in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:959. 965

  39. Barnard RJ, Massey MR, Cherny S, O’Brien LT, Pritikin N. Long-term use of a high-complexcarbohydrate, high-fiber, low-fat diet and exercise in the treatment of NIDDM patients. Diabetes Care 1983;6:268.273

  40. Barnard RJ, Jung T, Inkeles SB. Diet and exercise in the treatment of NIDDM. The need for early emphasis. Diabetes Care 1994;17: 1469.1472

  41. Pischke CR, Weidner G, Elliott-Eller M, et al. Comparison of coronary risk factors and quality of life in coronary artery disease patients with versus without diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006;97:1267.1273

  42. Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T, Colagiuri S, Gibson AA. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Res Clin Pract 2018;139:239. 252 18 Consensus Report Diabetes Care

  43. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl H. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments. Am J Clin Nutr 2018;108:300.331

  44. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000354

  45. Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, et al. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: an open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol 2018; 17:56

  46. Forsythe CE, Phinney SD, Fernandez ML, et al. Comparison of low fat and low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of inflammation. Lipids 2008;43:65. 77

  47. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, et al. Comparison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2015;102:780.790

  48. Wycherley TP, Thompson CH, Buckley JD, et al. Long-term effects of weight loss with a verylow carbohydrate, low saturated fat diet on flow mediated dilatation in patients with type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Atherosclerosis 2016;252:28.31

  49. Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND, et al. Effects of an energy-restricted low-carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet in type2 diabetes: a 2-year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab 2018;20:858.871

  50. Azadbakht L, Fard NRP, Karimi M, et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan on cardiovascular risks among type 2 diabetic patients: a randomized crossover clinical trial. Diabetes Care 2011; 34:55.57

  51. Paula TP, Viana LV, Neto ATZ, Leitao CB, Gross JL, Azevedo MJ. Effects of the DASH diet and walking on blood pressure in patients with type 2 diabetes and uncontrolled hypertension: a randomized controlled trial. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015;17:895.901

  52. J¨onsson T, Granfeldt Y, Ahr´en B, et al. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol 2009;8:35

  53. Masharani U, Sherchan P, Schloetter M, et al. Metabolic and physiologic effects from consuming a hunter-gatherer (Paleolithic)-type diet in type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr 2015;69: 944.948

  54. Lindeberg S, J¨onsson T, Granfeldt Y, et al. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia 2007;50:1795.1807

  55. McCue,MD(Ed.).ComparativePhysiologyof Fasting, Starvation, and Food Limitation [Internet]. Berlin, Springer-Verlag, 2012. Available from https://www.nhbs.com/comparative-physiologyof-fasting-starvation-and-food-limitation-book. Accessed 19 November 2018

  56. Corley BT, Carroll RW, Hall RM, Weatherall M, Parry-Strong A, Krebs JD. Intermittent fasting in type 2 diabetes mellitus and the risk of hypoglycaemia: a randomized controlled trial. Diabet Med 2018;35:588.594

  57. Li C, Sadraie B, Steckhan N, et al. Effects of a one-week fasting therapy in patients with type-2 diabetes mellitus and metabolic syndromeda randomized controlled explorative study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2017;125:618.624

  58. Williams KV, Mullen ML, Kelley DE, Wing RR. The effect of short periods of caloric restriction on weight loss and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:2.8

  59. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. The effects of intermittent compared to continuous energy restriction on glycaemic control in type 2 diabetes; a pragmatic pilot trial. Diabetes Res Clin Pract 2016;122:106.112

  60. Sutton EF, Beyl R, Early KS, Cefalu WT, Ravussin E, Peterson CM. Early time-restricted feeding improves insulin sensitivity, blood pressure, and oxidative stress even without weight loss in men with prediabetes. Cell Metab 2018; 27:1212.1221.e3

  61. Musil F, Smahelov´a A, Bl´aha V, et al. Effect of low calorie diet and controlled fasting on insulin sensitivity and glucose metabolism in obese patients with type 1 diabetes mellitus. Physiol Res 2013;62:267.276

  62. Ranjan A, Schmidt S, Damm-Frydenberg C, Holst JJ, Madsbad S, Norgaard K. Short-term effects of a low carbohydrate diet on glycaemic variables and cardiovascular risk markers in patients with type 1 diabetes: a randomized open-label crossover trial. Diabetes Obes Metab 2017;19:1479.1484

  63. Nielsen JV, Gando C, Joensson E, Paulsson C.Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, longterm improvement and adherence: a clinical audit. Diabetol Metab Syndr 2012;4:23

  64. Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al. Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: the DIETFITS randomized clinical trial [published corrections appear in JAMA 2018;319:1386 and 1728]. JAMA 2018;319:667. 679

  65. Prinz N, Schwandt A, Becker M, et al. Trajectories of body mass index from childhood to young adulthood among patients with type 1 diabetesda longitudinal group-based modeling approach based on the DPV Registry. J Pediatr 2018;201:78.85.e4

  66. Lipman TH, Levitt Katz LE, Ratcliffe SJ, et al. Increasing incidence of type 1 diabetes in youth: twenty years of the Philadelphia Pediatric Diabetes Registry. Diabetes Care 2013;36:1597. 1603

  67. Boul´e NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286:1218.1227

  68. Wadden TA, Neiberg RH, Wing RR, et al.; Look AHEAD Research Group. Four-year weight losses in the Look AHEAD study: factors associated with long-term success. Obesity (Silver Spring) 2011;19:1987.1998

  69. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet 2015;115:1447.1463

  70. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541. 551

  71. Wing RR; Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010;170:1566.1575

  72. Hamdy O, Mottalib A, Morsi A, et al. Longterm effect of intensive lifestyle intervention on cardiovascular risk factors in patients with diabetes in real-world clinical practice: a 5-year longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000259

  73. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al.; Look AHEAD Research Group. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34: 1481.1486

  74. UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients. Metabolism 1990;39:905.912

  75. Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al. Long-term non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004095

  76. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD004096

  77. Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al. Longterm effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Med 2004;117: 762.774

  78. American Diabetes Association. 4. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetesd2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S38.S50

  79. Wennehorst K, Mildenstein K, Saliger B, et al. A comprehensive lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes and cardiovascular diseases: the German CHIP trial. Prev Sci 2016;17: 386.397

  80. Sj¨ostr¨om L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311:2297.2304

  81. Garvey WT, Ryan DH, Bohannon NJV, et al. Weight-loss therapy in type 2 diabetes: effects of phentermine and topiramate extended release. Diabetes Care 2014;37:3309.3316

  82. Cefalu WT, Leiter LA, de Bruin TWA, Gause- Nilsson I, Sugg J, Parikh SJ. Dapagliflozin’s effects on glycemia and cardiovascular risk factors in high-risk patients with type 2 diabetes: a 24- week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study with a 28-week extension. Diabetes Care 2015;38:1218.1227

  83. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention care.diabetesjournals.org Evert and Associates 19 on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29: 2102.2107

  84. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et al. Prevention of type 2 diabetes in subjects with prediabetes and metabolic syndrome treated with phentermine and topiramate extended release. Diabetes Care 2014;37:912.921

  85. Carlsson LMS, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012;367:695.704

  86. Booth H, Khan O, Prevost T, et al. Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery: population- based matched cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:963.968

  87. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2007;30:744.752

  88. Duncan GE, Perri MG, Theriaque DW, Hutson AD, Eckel RH, Stacpoole PW. Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003;26:557.562

  89. Sigal RJ, Alberga AS, Goldfield GS, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on percentage body fat and cardiometabolic risk markers in obese adolescents: the Healthy Eating Aerobic and Resistance Training In Youth randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:1006.1014

  90. Johannsen NM, Swift DL, Lavie CJ, Earnest CP, Blair SN, Church TS. Categorical analysis of the impact of aerobic and resistance exercise training, alone and in combination, on cardiorespiratory fitness levels in patients with type 2 diabetes: results from the HART-D study. Diabetes Care 2013;36:3305.3312

  91. Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 2006;29:2518.2527

  92. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005;293:43.53

  93. McClain AD, Otten JJ, Hekler EB, Gardner CD. Adherence to a low-fat vs. low-carbohydrate diet differs by insulin resistance status. Diabetes Obes Metab 2013;15:87.90

  94. ThomG, LeanM.Is there an optimal diet for weight management and metabolic health? Gastroenterology 2017;152:1739.1751

  95. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, et al. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA 2014;312:923.933

  96. Look AHEAD Research Group. Effect of a long-term behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:801.809

  97. Vitale M, Masulli M, Rivellese AA, et al. Influence of dietary fat and carbohydrates proportions on plasma lipids, glucose control and low-grade inflammation in patients with type 2 diabetesdThe TOSCA.IT Study. Eur J Nutr 2016; 55:1645.1651

  98. Horikawa C, Yoshimura Y, KamadaC, et al. Is the proportion of carbohydrate intake associated with the incidence of diabetes complications?d An Analysis of the Japan Diabetes Complications Study. Nutrients 2017;9:E113

  99. Garg A. High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(Suppl.):577S.582S

  100. Cao Y, Mauger DT, Pelkman CL, Zhao G, Townsend SM, Kris-Etherton PM. Effects of moderate (MF) versus lower fat (LF) diets on lipids and lipoproteins: a meta-analysis of clinical trials in subjects with and without diabetes. J Clin Lipidol 2009;3:19.32

  101. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31: 1.13

  102. Noakes TD, Windt J. Evidence that supports the prescription of low-carbohydrate high-fat diets: a narrative review. Br J Sports Med 2017;51:133.139

  103. Clifton PM, Keogh JB. Effects of different weight loss approaches on CVD risk. Curr Atheroscler Rep 2018;20:27

  104. Nield L, Moore HJ, Hooper L, et al. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;3: CD004097

  105. Franz MJ. Diabetes nutrition therapy: effectiveness, macronutrients, eating patterns and weight management. Am J Med Sci 2016;351: 374.379

  106. Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, et al. A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1719. 1724

  107. Goode AD, Winkler EAH, ReevesMM,Eakin EG. Relationship between intervention dose and outcomes in living well with diabetesda randomized trial of a telephone-delivered lifestylebased weight loss intervention. Am J Health Promot 2015;30:120.129

  108. Vadheim LM, Patch K, Brokaw SM, et al. Telehealth delivery of the Diabetes Prevention Program to rural communities. Transl BehavMed 2017;7:286.291

  109. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al.; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012;308:2489. 2496

  110. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32:2133.2135

  111. Esposito K, Maiorino MI, Petrizzo M, Bellastella G, Giugliano D. The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial. Diabetes Care 2014;37:1824.1830

  112. Szadkowska A, Madej A, Zi ´o.kowska K, et al. Gender and age-dependent effect of type 1 diabetes on obesity and altered body composition in young adults. Ann Agric Environ Med 2015;22:124.128

  113. Conway B, Miller RG, Costacou T, et al. Temporal patterns in overweight and obesity in type 1 diabetes. Diabet Med 2010;27:398.404

  114. Powers MA, Gal RL, Connor CG, et al. Eating patterns and food intake of persons with type 1 diabetes within the T1D Exchange. Diabetes Res Clin Pract 2018;141:217.228

  115. Ferrara CT, Geyer SM, Evans-Molina C, et al.; Type 1 Diabetes TrialNet Study Group. The role of age and excess body mass index in progression to type 1 diabetes in at-risk adults. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:4596.4603

  116. Giuffrida FM, Bulcao C, Cobas RA, Negrato CA, Gomes MB, Dib SA; Brazilian Type 1 Diabetes StudyGroup(BrazDiab1SG). Double-diabetes in a real-world sample of 2711 individuals: associated with insulin treatment or part of the heterogeneity of type 1 diabetes? Diabetol Metab Syndr 2016;8:28

  117. Schechter R, Reutrakul S. Management of severe insulin resistance in patients with type 1 diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:77

  118. Purnell JQ, Zinman B, Brunzell JD; DCCT/ EDIC Research Group. The effect of excess weight gain with intensive diabetes mellitus treatment on cardiovascular disease risk factors and atherosclerosis in type 1 diabetes mellitus: results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (DCCT/EDIC) study. Circulation 2013;127:180.187

  119. Rodrigues TC, Veyna AM, Haarhues MD, Kinney GL, Rewers M, Snell-Bergeon JK. Obesity and coronary artery calcium in diabetes: the Coronary Artery Calcification in Type 1 Diabetes (CACTI) study. Diabetes Technol Ther 2011;13: 991.996

  120. Price SA, Gorelik A, Fourlanos S, Colman PG, Wentworth JM. Obesity is associated with retinopathy and macrovascular disease in type 1 diabetes. Obes Res Clin Pract 2014;8:e178.e182

  121. Chillar ´on JJ, Benaiges D, Ma~n´e L, Pedro- Botet J, Flores Le-Roux JA. Obesity and type 1 diabetes mellitus management. Minerva Endocrinol 2015;40:53.60

  122. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Type 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statementfrom the American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation 2014;130:1110.1130

  123. Corbin KD, Driscoll KA, Pratley RE, Smith SR, Maahs DM, Mayer-Davis EJ; Advancing Care for Type 1 Diabetes and Obesity Network (ACT1ON). Obesity in type 1 diabetes: pathophysiology, clinical impact, and mechanisms. Endocr Rev 2018;39:629.663

  124. Amiel SA, Pursey N, Higgins B, Dawoud D; Guideline Development Group. Diagnosis and management of type 1 diabetes in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ 2015;351: h4188

  125. Mottalib A, Tomah S, Hafida S, et al. Intensive multidisciplinary weight management in patients with type 1 diabetes and obesity: a oneyear retrospective matched cohort study. Diabetes Obes Metab 2019;21:37.42

  126. Mottalib A, Kasetty M, Mar JY, Elseaidy T, Ashrafzadeh S, HamdyO. Weight management in patients with type 1 diabetes and obesity. Curr Diab Rep 2017;17:92

  127. Buse JB, Garg SK, Rosenstock J, et al. Sotagliflozin in combination with optimized insulin therapy in adults with type 1 diabetes: the North American inTandem1 Study. Diabetes Care 2018;41:1970.1980

  128. Kuhadiya ND, Ghanim H, Mehta A, et al. Dapagliflozin as additional treatment to liraglutide and insulin in patients with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3506.3515

  129. Hussain A. The effect of metabolic surgery on type 1 diabetes: meta-analysis. Arch Endocrinol Metab 2018;62:172.178

  130. Kirwan JP, Aminian A, Kashyap SR, Burguera B, Brethauer SA, Schauer PR. Bariatric surgery in obese patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2016;39:941.948

  131. Nicolau J, Sim´o R, Sanch´.s P, et al. Eating disorders are frequent among type 2 diabetic patients andare associated withworse metabolic and psychological outcomes: results from a cross-sectional study in primary and secondary care settings. Acta Diabetol 2015;52:1037.1044

  132. Young-Hyman DL, Davis CL. Disordered eating behavior in individuals with diabetes: importance of context, evaluation, and classification. Diabetes Care 2010;33:683.689

  133. Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y. Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes: challenges in diagnosis and treatment. World J Diabetes 2015;6:517.526

  134. Papelbaum M, Appolin´ario JC, Moreira Rde O, Ellinger VCM, Kupfer R, Coutinho WF. Prevalence of eating disorders and psychiatric comorbidity in a clinical sample of type 2 diabetes mellitus patients. Br J Psychiatry 2005;27:135. 138

  135. Affenito SG, Adams CH. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered? Nutr Rev 2001;59:179. 182

  136. Clery P, Stahl D, Ismail K, Treasure J, Kan C. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of interventions for people with type 1 diabetes mellitus and disordered eating. Diabet Med 2017;34:1667.1675

  137. Doyle EA, Quinn SM, Ambrosino JM, Weyman K, Tamborlane WV, Jastreboff AM. Disordered eating behaviors in emerging adults with type1 diabetes: acommonproblem for both men and women. J Pediatr Health Care 2017;31: 327.333

  138. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial care for people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126.2140

  139. Malik VS. Sugar sweetened beverages and cardiometabolic health. Curr Opin Cardiol 2017; 32:572.579

  140. Malik VS, Hu FB. Fructose and cardiometabolic health: what the evidence from sugarsweetened beverages tells us. J Am Coll Cardiol 2015;66:1615.1624

  141. Imamura F, O’Connor L, Ye Z, et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ 2015;351: h3576

  142. Pan A, Malik VS, Schulze MB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Plain-water intake and risk of type 2 diabetes in young and middle-aged women. Am J Clin Nutr 2012;95:1454.1460

  143. Food & Nutrition Information Center, National Agricultural Library, U.S. Department of Agriculture. Nutritive and nonnutritive sweetener resources [Internet]. Available from https://www.nal.usda.gov/fnic/nutritiveand-nonnutritive-sweetener-resources. Accessed 20 November 2018

  144. Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM,et al.; AmericanHeart AssociationNutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Stroke Council. Low-caloriesweetened beverages and cardiometabolic health: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2018;138:e126.e140

  145. Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS, et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Diabetes Association. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35:1798.1808

  146. Nichol AD, Holle MJ, An R. Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:796.804

  147. Sylvetsky AC, Rother KI. Nonnutritive sweeteners in weight management and chronic disease: a review. Obesity (Silver Spring) 2018; 26:635.640

  148. Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739.758

  149. Wiebe N, Padwal R, Field C, Marks S, Jacobs R, Tonelli M. A systematic review on the effect of sweeteners on glycemic response and clinically relevant outcomes. BMC Med 2011;9:123

  150. Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, et al. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 2007;30:3011.3016

  151. Ahmed AT, Karter AJ, Warton EM, Doan JU, Weisner CM. The relationship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes: the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. J Gen Intern Med 2008;23:275.282

  152. Bantle AE, Thomas W, Bantle JP. Metabolic effects of alcohol in the form of wine in persons with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2008; 57:241.245

  153. Schrieks IC, Heil ALJ, Hendriks HFJ, Mukamal KJ, Beulens JWJ. The effect of alcohol consumption on insulin sensitivity and glycemic status: a systematic review and meta-analysis of intervention studies. Diabetes Care 2015;38: 723.732

  154. Howard AA, Arnsten JH, Gourevitch MN. Effect of alcohol consumption on diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140:211.219

  155. Timko C, Kong C, Vittorio L, Cucciare MA. Screening and brief intervention for unhealthy substance use in patients with chronic medical conditions: a systematic review. J Clin Nurs 2016; 25:3131.3143

  156. Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, et al. Effects of initiating moderate alcohol intake on cardiometabolic risk in adults with type 2 diabetes: a 2-year randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2015;163:569.579

  157. Mori TA, Burke V, Zilkens RR, Hodgson JM, Beilin LJ, Puddey IB. The effects of alcohol on ambulatory blood pressure and other cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized intervention. J Hypertens 2016;34:421.428; discussion 428

  158. Shimomura T, Wakabayashi I. Inverse associations between light-to-moderate alcohol intake and lipid-related indices in patients with diabetes. Cardiovasc Diabetol 2013;12:104

  159. Franz MJ, Evert AB (Eds.). American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes. 3rd edition. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2017. Available from http://www.shopdiabetes.org/2283-American-Diabetes-Association-Guide-to-Nutrition-Therapyfor-Diabetes-3rd-Edition.aspx. Accessed 2 October 2018

  160. Tetzschner R, Norgaard K, Ranjan A. Effects of alcohol on plasma glucose and prevention of alcohol-induced hypoglycemia in type 1 diabetesda systematic review with GRADE. Diabetes Metab Res Rev 2018;34:e2965

  161. Barnard KD, Dyson P, Sinclair JMA, et al. Alcohol health literacy in youngadults with type1 diabetes and its impact on diabetes management. Diabet Med 2014;31:1625.1630

  162. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H, et al. Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2123.2132

  163. Koppes LLJ, Dekker JM, Hendriks HFJ, Bouter LM, Heine RJ. Meta-analysis of the relationship between alcohol consumption and coronary heart disease and mortality in type 2 diabetic patients. Diabetologia 2006;49:648.652

  164. Knott C, Bell S, Britton A. Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than1.9 million individuals from38observational studies. Diabetes Care 2015;38:1804.1812

  165. Huang J, Wang X, Zhang Y. Specific types of alcoholic beverage consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. J Diabetes Investig 2017;8:56.68

  166. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al.; American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1): S61.S78

  167. Sesso HD, Christen WG, Bubes V, et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’ Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2012;308: 1751.1760

  168. Macpherson H, Pipingas A, Pase MP. Multivitamin-multimineral supplementation and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2013;97:437.444

  169. Mooradian AD, Morley JE. Micronutrient status in diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1987; 45:877.895

  170. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention care.diabetesjournals.org Evert and Associates 21 of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002;25:148.198

  171. Balk EM, Tatsioni A, Lichtenstein AH, Lau J, Pittas AG. Effect of chromium supplementation on glucose metabolism and lipids: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2007;30:2154.2163

  172. Liu Y, Cotillard A, Vatier C, et al. A dietary supplement containing cinnamon, chromium and carnosine decreases fasting plasma glucose and increases lean mass in overweight or obese pre-diabetic subjects: a randomized, placebocontrolled trial. PLoS One 2015;10:e0138646

  173. Rodr´.guez-Mor´an M, Guerrero-Romero F. Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects: a randomized double-blind controlled trial. Diabetes Care 2003;26:1147. 1152

  174. de Valk HW, Verkaaik R, van Rijn HJ, Geerdink RA, Struyvenberg A. Oral magnesium supplementation in insulin-requiring type 2 diabetic patients. Diabet Med 1998;15:503.507

  175. Jorde R, Figenschau Y. Supplementation with cholecalciferol does not improve glycaemic control in diabetic subjects with normal serum 25-hydroxyvitamin D levels. Eur J Nutr 2009;48: 349.354

  176. Patel P, Poretsky L, Liao E. Lack of effect of subtherapeutic vitamin D treatment on glycemic and lipid parameters in type 2 diabetes: a pilot prospective randomized trial. J Diabetes 2010;2: 36.40

  177. Parekh D, Sarathi V, Shivane VK, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pilot study to evaluate the effect of short-term improvement in vitamin D status on glucose tolerance in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2010;16: 600.608

  178. Nikooyeh B, Neyestani TR, Farvid M, et al. Daily consumption of vitamin D. or vitamin D + calcium.fortified yogurt drink improved glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2011; 93:764.771

  179. Soric MM, Renner ET, Smith SR. Effect of daily vitamin D supplementation on HbA1c in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus: a pilot study. J Diabetes 2012;4:104.105

  180. Alkharfy KM, Al-DaghriNM,Sabico SB, et al. Vitamin D supplementation in patients with diabetes mellitus type 2 on different therapeutic regimens: a one-year prospective study. Cardiovasc Diabetol 2013;12:113

  181. Sadiya A, Ahmed SM, Carlsson M, et al. Vitamin D3 supplementation and body composition in persons with obesity and type 2 diabetes in the UAE: a randomized controlled doubleblinded clinical trial. Clin Nutr 2016;35:77.82

  182. Mousa A, Naderpoor N, de Courten MP, et al. Vitamin D supplementation has no effect on insulin sensitivity or secretion in vitamin Ddeficient, overweight or obese adults: a randomized placebo-controlled trial.AmJ Clin Nutr 2017; 105:1372.1381

  183. Moreira-Lucas TS, Duncan AM, Rabasa- Lhoret R, et al. Effect of vitamin D supplementation on oral glucose tolerance in individuals with low vitamin D status and increased risk for developing type 2 diabetes (EVIDENCE): a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Diabetes Obes Metab 2017;19:133. 141

  184. Millen AE, Sahli MW, Nie J, et al. Adequate vitamin D status is associated with the reduced odds of prevalent diabetic retinopathy in African Americans and Caucasians. Cardiovasc Diabetol 2016;15:128

  185. Tabesh M, Azadbakht L, Faghihimani E, Tabesh M, Esmaillzadeh A. Effects of calciumvitamin D co-supplementation on metabolic profiles in vitamin D insufficient people with type 2 diabetes: a randomised controlled clinical trial. Diabetologia 2014;57:2038.2047

  186. Veronese N, Watutantrige-Fernando S, Luchini C, et al. Effect of magnesium supplementation on glucose metabolism in people with or at risk of diabetes: a systematic review and metaanalysis of double-blind randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 2016;70:1354.1359

  187. Tariq SH. Herbal therapies. Clin GeriatrMed 2004;20:237.257

  188. U.S. Food and Drug Administration. Dietary Supplements [Internet], 2018. Available from https://www.fda.gov/food/dietarysupplements/. Accessed 20 November 2018

  189. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754.1761

  190. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004655

  191. Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006;23:279.285

  192. Buvat DR. Use of metformin is a cause of vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2004; 69:264; author reply 264, 266

  193. BaumanWA,Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 2000;23:1227. 1231

  194. Kim JA, Lee JS, Chung HS, et al. Impact of visit-to-visit fasting plasma glucose variability on thedevelopmentoftype2diabetes:anationwide population-based cohort study. Diabetes Care 2018;41:2610.2616

  195. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm . 2017 executive summary. Endocr Pract 2017; 23:207.238

  196. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746

  197. Rossi MCE, Nicolucci A, Di Bartolo P, et al. Diabetes Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin therapy while improving quality of life: an open-label, international, multicenter, randomized study. Diabetes Care 2010;33:109.115

  198. Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, et al. Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care 2011;34:823.827

  199. Graber AL, Elasy TA, Quinn D, Wolff K, Brown A. Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices. South Med J 2002;95: 684.690

  200. S¨amann A, M¨uhlhauser I, Bender R, Kloos Ch, M¨uller UA. Glycaemic control and severe hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietaryfreedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabetologia 2005;48: 1965.1970

  201. Lowe J, Linjawi S, Mensch M, James K, Attia J. Flexible eating and flexible insulin dosing in patients with diabetes: results of an intensive self-management course. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:439.443

  202. Scavone G, Manto A, Pitocco D, et al. Effect of carbohydrate counting and medical nutritional therapy on glycaemic control in type 1 diabetic subjects: a pilot study. Diabet Med 2010;27:477.479

  203. McIntyre HD, Knight BA, Harvey DM, Noud MN, Hagger VL, Gilshenan KS. Dose adjustment for normal eating (DAFNE)dan audit of outcomes in Australia. Med J Aust 2010;192:637. 640

  204. Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al. Diabetes technologydcontinuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:3922.3937

  205. Hermanns N, Kulzer B, Ehrmann D, Bergis- Jurgan N, Haak T. The effect of a diabetes education programme (PRIMAS) for people with type 1 diabetes: results of a randomized trial. Diabetes Res Clin Pract 2013;102:149.157

  206. Speight J, Amiel SA, Bradley C, et al. Longterm biomedical and psychosocial outcomes following DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) structured education to promote intensive insulin therapy in adults with sub-optimally controlled type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:22.29

  207. Wolever TM, Hamad S, Chiasson JL, et al. Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved blood glucose control in type1 diabetes. JAmColl Nutr 1999;18:242.247

  208. Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson JL. Effects of meal carbohydrate contentoninsulin requirements in type1 diabetic patients treated intensively with the basal-bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care 1999;22:667.673

  209. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care 2015;38:1008. 1015

  210. Bell KJ, Toschi E, Steil GM, Wolpert HA. Optimized mealtime insulin dosing for fat and 22 Consensus Report Diabetes Care protein in type1 diabetes: application of a modelbased approach to derive insulin doses for openloop diabetes management. Diabetes Care 2016; 39:1631.1634

  211. Lopez PE, Smart CE, McElduff P, et al. Optimizing the combination insulin bolus split for a high-fat, high-protein meal in children and adolescents using insulin pump therapy. Diabet Med 2017;34:1380.1384

  212. Jab.o´ nska K, Mole.da P, Safranow K, Majkowska L. Rapid-acting and regular insulin are equal for high fat-protein meal in individuals with type 1 diabetes treated with multiple daily injections. Diabetes Ther 2018;9:339.348

  213. van der Hoogt M, van Dyk JC, Dolman RC, Pieters M. Protein and fat meal content increase insulin requirement in children with type 1 diabetesdrole of duration of diabetes. J Clin Transl Endocrinol 2017;10:15.21

  214. Lopez PE, Evans M, King BR, et al. A randomized comparison of three prandial insulin dosing algorithms for children and adolescents with type 1 diabetes. Diabet Med 2018;35:1440. 1447

  215. Paterson MA, Smart CEM, Lopez PE, et al. Influence of dietary protein on postprandial blood glucose levels in individuals with type 1 diabetes mellitus using intensive insulin therapy. Diabet Med 2016;33:592.598

  216. Klupa T, Benbenek-Klupa T, Matejko B, Mrozinska S, Malecki MT. The impact of a pure protein load on the glucose levels in type 1 diabetes patients treated with insulin pumps. Int J Endocrinol 2015;2015:216918

  217. Borie-Swinburne C, Sola-Gazagnes A, Gonfroy-Leymarie C, Boillot J, Boitard C, Larger E. Effect of dietary protein on post-prandial glucose in patientswith type 1 diabetes. J Hum Nutr Diet 2013; 26:606.611

  218. Piechowiak K, D.zyga.o K, Szypowska A. The additional dose of insulin for high-protein mixed meal provides better glycemic control in children with type 1 diabetes on insulin pumps: randomized cross-over study. Pediatr Diabetes 2017;18: 861.868

  219. Paterson MA, Smart CEM, Lopez PE, et al. Increasing the protein quantity in a meal results in dose-dependent effects on postprandial glucose levels in individuals with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2017;34:851.854

  220. Laxminarayan S, Reifman J, Edwards SS, Wolpert H, Steil GM. Bolus estimationdrethinking the effect of meal fat content. Diabetes Technol Ther 2015;17:860.866

  221. Bozzetto L, Alderisio A, Giorgini M, et al. Extra-virgin olive oil reduces glycemic response to a high-glycemic index meal in patients with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2016;39:518.524

  222. Campbell MD, Walker M, King D, et al. Carbohydrate counting at meal time followed by a small secondary postprandial bolus injection at 3 hours prevents late hyperglycemia, without hypoglycemia, after a high-carbohydrate, highfat meal in type 1 diabetes. Diabetes Care 2016; 39:e141.e142

  223. Delahanty LM, Dalton KM, Porneala B, et al. Improving diabetes outcomes through lifestyle changeda randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring) 2015;23:1792.1799

  224. Liu H, Zhang M, Wu X, Wang C, Li Z. Effectiveness of a public dietitian-led diabetes nutrition intervention on glycemic control in a community setting in China. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:525.532

  225. Marincic PZ, Hardin A, Salazar MV, Scott S, Fan SX, Gaillard PR. Diabetes self-management education and medical nutrition therapy improve patient outcomes: a pilot study documenting the efficacy of registered dietitian nutritionist interventions through retrospective chart review. J Acad Nutr Diet 2017;117: 1254.1264

  226. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis [Internet], 2016. Geneva, World Health Organization. Available from http://www.who.int/nutrition/publications/ nutrientrequirements/sfa_systematic_review/en/. Accessed 20 November 2018

  227. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al.; American Heart Association. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1.e23

  228. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD011737

  229. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978

  230. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al.; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2050.2062

  231. Guasch-Ferr ´e M, Babio N, Mart´.nez- Gonz´ alez MA, et al.; PREDIMED Study Investigators. Dietary fat intake and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in a population at high risk of cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2015;102:1563.1573

  232. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture [Internet], 2015. Washington, DC, U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Available from https://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/. Accessed 25 September 2017

  233. Huo R, Du T, Xu Y, et al. Effects of Mediterranean- style diet on glycemic control, weight loss and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr 2015;69:1200.1208

  234. O’Mahoney LL, Matu J, Price OJ, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids favourably modulate cardiometabolic biomarkers in type 2 diabetes: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. Cardiovasc Diabetol 2018;17:98

  235. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, et al.; ORIGIN Trial Investigators. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309.318

  236. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of n-3 fatty acid supplements in diabetes mellitus.NEngl J Med 2018;379:1540.1550

  237. Manson JE, Cook NR, Lee I-M, et al.; VITAL Research Group. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019;380:23.32

  238. Chen C, Yu X, Shao S. Effects of omega-3 fatty acid supplementation on glucose control and lipid levels in type 2 diabetes: a metaanalysis. PLoS One 2015;10:e0139565

  239. Aronis KN, Khan SM, Mantzoros CS. Effects of trans fatty acids on glucose homeostasis: a meta-analysis of randomized, placebocontrolled clinical trials. Am J Clin Nutr 2012; 96:1093.1099

  240. Zhang Z, Cogswell ME, Gillespie C, et al. Association between usual sodium and potassiumintakeandblood pressureand hypertension among U.S. adults: NHANES 2005.2010. PLoS One 2013;8:e75289

  241. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC grand rounds: dietary sodium reductiondtime for choice. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:89.91

  242. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE, et al. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call to action from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1138. 1143

  243. World Health Organization. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children [Internet], 2012. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133309/. Accessed 20 November 2018

  244. Institute of Medicine Committee on Strategies to Reduce Sodium Intake. Strategies to Reduce Sodium Intake in the United States [Internet]. Henney JE, Taylor CL, Boon CS, Eds. Washington, DC, National Academies Press, 2010. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK50956/. Accessed 20 November 2018

  245. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, et al.; FinnDiane Study Group. The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:861.866

  246. Ekinci EI, Clarke S,ThomasMC,et al. Dietary salt intake and mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:703.709

  247. Dunkler D, Dehghan M, Teo KK, et al.; ONTARGET Investigators. Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1682.1692

  248. Maillot M, Drewnowski A. A conflict between nutritionally adequate diets and meeting the 2010 dietary guidelines for sodium.AmJ Prev Med 2012;42:174.179

  249. Pan Y, Guo LL, Jin HM. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials.AmJ Clin Nutr 2008;88: 660.666

  250. Meloni C, Tatangelo P, Cipriani S, et al. Adequate protein dietary restriction in diabetic and nondiabetic patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 2004;14:208.213

  251. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD002181

  252. Dussol B, Iovanna C, Raccah D, et al. A randomized trial of low-protein diet in type 1 and care.diabetesjournals.org Evert and Associates 23 in type 2 diabetes mellitus patients with incipient and overt nephropathy. J Ren Nutr 2005;15: 398.406

  253. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014;37: 2864.2883

  254. Azadbakht L, Atabak S, Esmaillzadeh A. Soy protein intake, cardiorenal indices, and C-reactive protein in type 2 diabetes with nephropathy: a longitudinal randomized clinical trial. Diabetes Care 2008;31:648.654

  255. Teixeira SR, Tappenden KA, Carson L, et al. Isolated soy protein consumption reduces urinary albumin excretion and improves the serum lipid profile in men with type 2 diabetes mellitus and nephropathy. J Nutr 2004;134:1874.1880

  256. Koch KL, Calles-Escand ´on J. Diabetic gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am 2015;44: 39.57

  257. Coleski R, Hasler WL. Coupling and propagation of normal and dysrhythmic gastric slow waves during acute hyperglycaemia in healthy humans. Neurogastroenterol Motil 2009;21: 492.499, e1-e2

  258. Horowitz M, O’Donovan D, Jones KL, Feinle C, Rayner CK, Samsom M. Gastric emptying in diabetes: clinical significance and treatment. Diabetic Med 2002;19:177.194

  259. Parrish CR, Pastors JG. Nutritional management of gastroparesis in people with diabetes. Diabetes Spectr 2007;20:231.234

  260. AbellTL,BernsteinRK,CuttsT,etal. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil 2006;18:263.283

  261. Olausson EA, St¨orsrud S, Grundin H, Isaksson M, Attvall S, Simr´en M. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: arandomized controlled trial.AmJ Gastroenterol 2014;109:375.385

  262. Calles-Escand ´on J, Koch KL, Hasler WL, et al.; NIDDK Gastroparesis Clinical Research Consortium (GpCRC). Glucose sensor-augmented continuous subcutaneous insulin infusion in patients with diabetic gastroparesis: an open-label pilot prospective study. PLoS One 2018;13: e0194759

  263. Sharma D, Morrison G, Joseph F, Purewal TS, Weston PJ. The role of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in patients with diabetic gastroparesis. Diabetologia 2011;54: 2768.2770

  264. Zeevi D, Korem T, Zmora N, et al. Personalized nutrition by prediction of glycemic responses. Cell 2015;163:1079.1094

  265. Blanco-Rojo R, Delgado-Lista J, Lee Y-C, et al. Interaction of an S100A9 gene variant with saturated fat and carbohydrates to modulate insulin resistance in 3 populations of different ancestries. Am J Clin Nutr 2016;104:508.517

  266. Hjorth MF, Ritz C, Blaak EE, et al. Pretreatment fasting plasma glucose and insulin modify dietary weight loss success: results from 3 randomized clinical trials. Am J Clin Nutr 2017;106:499.505

  267. Dashti HS, Follis JL, Smith CE, et al.; CHARGE Nutrition Study Group. Gene-environment interactions of circadian-related genes for cardiometabolic traits. Diabetes Care 2015;38: 1456.1466

  268. Huang T, Ley SH, Zheng Y, et al. Genetic susceptibility to diabetes and long-term improvement of insulin resistance and b cell function during weight loss: the Preventing Overweight Using Novel Dietary Strategies (POUNDS LOST) trial. Am J Clin Nutr 2016;104:198.204

  269. Kang R, Kim M, Chae JS, Lee S-H, Lee JH. Consumption of whole grains and legumes modulates the genetic effect of the APOA5 -1131C variant on changes in triglyceride and apolipoprotein A-V concentrations in patients with impaired fasting glucose or newly diagnosed type 2 diabetes. Trials 2014;15:100

  270. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care 2002;25:269.274

  271. Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, et al.; Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) Study. Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care 2004;27:1570. 1576

  272. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatmentdLifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c3337

  273. Magee MF, Nassar CM, Copeland J, et al. Synergy to reduce emergency department visits for uncontrolled hyperglycemia. Diabetes Educ 2013;39:354.364

  274. Greenwood DA, Gee PM, Fatkin KJ, Peeples M. A systematic review of reviews evaluating technology-enabled diabetes self-management education and support. J Diabetes Sci Technol 2017;11:1015.1027

  275. Essien O, Otu A, Umoh V, Enang O, Hicks JP, Walley J. Intensive patient education improves glycaemic control in diabetes compared to conventional education: a randomised controlled trial in a Nigerian tertiary care hospital. PLoS One 2017;12:e0168835

  276. Collinsworth AW, Vulimiri M, Schmidt KL, Snead CA. Effectiveness of a community health worker-led diabetes self-management education program and implications for CHW involvement in care coordination strategies. Diabetes Educ 2013;39:792.799

  277. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S1.S193 24 Consensus Report Diabetes Care