糖尿病における医療の基準 - 2019 プライマリケア提供者向け

アメリカ糖尿病協会（ADA）の糖尿病医療基準は毎年更新され、糖尿病医療の 1月号の補足として発行されています。医師、糖尿病教育者、登録栄養士（RD）、および公衆衛生の専門家を含むADAの専門家委員会が規格を策定しています。本基準は、あらゆる形態の糖尿病を有する成人および小児を診断および治療するための最新のエビデンスに基づく推奨を含んでいます。ADAの評価システムは、A、B、C、またはEを使用して、各推奨事項をサポートする証拠レベルを表示します。

  • A - 適切に実施された、適切に実施された一般化可能なランダム化比較試験からの明確な証拠
  • B - よく行われたコホート研究からの裏付けとなる証拠
  • C - 管理が不十分または管理されていない研究からの裏付けとなる証拠
  • E - エキスパートコンセンサスまたは臨床経験

これは、プライマリケアに最も関連性のある証拠に基づく推奨を含む2019規格の要約版です。表と図は、このバージョンと一致するように元の文書から番号が変更されています。すべての補助的な参考文献を含む完全な2019年医療標準文書は、professional.diabetes.org / standardsで入手可能です。

1.人々の介護の改善と健康の促進

糖尿病と人口の健康

勧告

  • 治療の決定が適時に行われ、証拠に基づいたガイドラインに頼り、個人の好み、予後、および併存疾患に基づいて患者と共同で行われるようにする。B
  • 糖尿病管理へのアプローチを慢性ケアモデルと整合させ、準備された予防的ケアチームと情報に基づいた活性化患者との間の生産的な相互作用を強調する。A
  • ケアシステムは、チームベースのケア、患者登録、意思決定支援ツール、そして患者のニーズを満たすための地域社会の関与を促進するものでなければなりません。B

集団の健康は「集団内の健康転帰の分布を含む、個人の集団の健康転帰」として定義される。これらの結果は、健康上の転帰（死亡率、罹患率、健康状態、機能的状態）、疾病負担（発生率と罹患率）、行動上および代謝上の要因（運動、食事、A1Cなど）に関して測定することができます。医療提供者に対する臨床診療の推奨事項は、最終的には集団全体の健康状態を改善することができるツールです。ただし、最適な結果を得るためには、糖尿病治療も患者ごとに個別化する必要があります。したがって、人口の健康を改善するための努力は、システムレベルと患者レベルのアプローチの組み合わせを必要とするでしょう。

推奨A1C、血圧、およびLDLコレステロール値を達成している糖尿病患者の割合は、近年増加しています。それにもかかわらず、2013年の報告では、33-49％の患者が依然として血糖、血圧、またはコレステロール管理の一般的な目標を達成できず、喫煙を避けながら3つの対策すべての目標を達成したのはわずか14％でした。

糖尿病は、個人と社会に大きな経済的負担をかけます。インフレ調整後、2012年から2017年にかけて糖尿病の経済的コストは26％増加しました。これは、糖尿病の有病率の増加と糖尿病患者1人当たりのコストの増加によるものです。

慢性ケアモデル（CCM）は、糖尿病治療の質を向上させるための効果的な枠組みであり、6つのコア要素を含みます。

  1. デリバリーシステムの設計（計画的な訪問がチームベースのアプローチで調整される、予防的ケア提供システムから予防的ケア提供システムへの移行）
  2. 自己管理サポート
  3. 意思決定支援（エビデンスに基づく効果的なケアガイドラインに基づくケア）
  4. 臨床情報システム（患者固有および集団ベースの支援を医療チームに提供できるレジストリを使用）
  5. 地域社会の資源と政策（健康的なライフスタイルを支援するための資源の特定または開発）
  6. 健康システム（品質重視の文化を創造するため）

ヘルスケア提供チームの役割を再定義し、患者の自己管理を強化することは、CCMの実装を成功させるための基本です。糖尿病などの慢性疾患を持つ人々のケアを提供し、患者の自己管理を容易にするために、共同の集学的チームが最適です。

社会的文脈のための治療の仕立て

勧告

  • 医療提供者は、潜在的な食料不安、住宅の安定性、および財政上の障壁など、社会的背景を評価し、その情報を治療の決定に適用する必要があります。A
  • 利用可能であれば、地域社会のリソースに患者を紹介する。B
  • 可能であれば、一般の保健指導者、ナビゲーター、または地域保健医療従事者からの自己管理支援を患者に提供する。A

糖尿病とその合併症に関連する健康の不平等は十分に文書化されており、健康の社会的決定要因によって大きく影響されています。健康の社会的決定要因は、人々が住んでいる経済的、環境的、政治的、そして社会的状態として定義され、世界中の健康の不平等の大部分に責任があります。

食料不安（FI）は、栄養価の高い食料が信頼性に欠けることと、社会的に容認できない慣行に頼らずに食料を安定的に入手できないことです。FIは米国の人口の14％以上に影響を及ぼし、一部の人種／少数民族、低所得世帯、およびシングルマザーの世帯でより高い割合で発生しています。FIは、2型糖尿病、最適以下の血糖コントロール、心理社会的状態、および低い治療順守のリスク増加と関連しています。

地域保健医療従事者（CHW）、ピアサポーター、および一般市民のリーダーは、特に不十分な地域社会において、糖尿病自己管理教育および支援（DSMES）サービスの提供を支援する可能性があります。CHWは、サービスが行き届いていない地域社会や医療システムにおける糖尿病および心血管系危険因子の管理を改善するための、費用対効果の高い、エビデンスに基づく戦略の一部になる可能性があります。

糖尿病患者の分類と診断

糖尿病は以下の一般的なカテゴリーに分類することができます：

  1. 1型糖尿病（自己免疫性β細胞の破壊による、通常は絶対的なインスリン欠乏症につながる）
  2. 2型糖尿病（インスリン抵抗性を背景としたβ細胞インスリン分泌の頻繁な喪失による）
  3. 妊娠性糖尿病（GDM）（妊娠前の明らかな糖尿病ではなかった妊娠の妊娠第2または3学期に診断された糖尿病）
  4. 他の原因による特定の種類の糖尿病、例えば、一遺伝子性糖尿病症候群（新生児糖尿病および若年期の成人発症糖尿病など）、膵外分泌腺疾患（嚢胞性線維症および膵炎など）、ならびに薬物または化学物質による化学物質誘発糖尿病（グルココルチコイド使用、HIV / AIDS治療、臓器移植後など）

糖尿病の診断検査

勧告

  • 無症候性の人々における前糖尿病および2型糖尿病の検査は、太り過ぎまたは肥満（アジア系アメリカ人でBMI≧25 kg / m 2または≧ 23 kg / m 2）で1つ以上の追加リスクがあるあらゆる年齢の成人で考慮されるべきです糖尿病の要因（表1）。B
  • すべての人にとって、テストは45歳から始まるべきです。B
  • 検査が正常であれば、最低3年の間隔で繰り返し行われる検査が妥当です。C
  • 前糖尿病および2型糖尿病の患者では、他の心血管疾患の危険因子を特定し、必要に応じて治療する。B
  • 肥満（BMI≧85パーセンタイル）または肥満（BMI≧95 th）の思春期の発症後または10歳以上の早い時期のどちらか早い時期に、前糖尿病および/または2型糖尿病のリスクに基づくスクリーニングを検討する必要がある糖尿病の危険因子があります。危険因子のエビデンス格付けについては表2を参照のこと。

表1

無症候性成人における糖尿病または前糖尿病の検査基準

項目
1. 以下の危険因子が1つ以上ある過体重または肥満（アジア系アメリカ人ではBMI≧25 kg / m 2または≧ 23 kg / m 2）の成人で検査を検討する必要があります。
- 糖尿病との第一度近親
- 高リスクの人種/民族（アフリカ系アメリカ人、ラテンアメリカ人、ネイティブアメリカン、アジア系アメリカ人、太平洋諸島系など）
- CVDの歴史
- 高血圧（≧140/90 mmHgまたは高血圧症の治療中）
- HDLコレステロール値<35 mg / dL（0.90 mmol / L）および/またはトリグリセリド値> 250 mg / dL（2.82 mmol / L）
- 多嚢胞性卵巣症候群の女性
- 運動不足
- インスリン抵抗性に関連するその他の臨床状態（例：重度の肥満、黒人症）
2.前糖尿病（A1C≧5.7％[39 mmol / mol]、IGT、またはIFG）の患者は、毎年検査を受けるべきです。
3. GDMと診断された女性は、少なくとも3年ごとに生涯検査を受けるべきです。
4.他のすべての患者については、検査は45歳から始めるべきです。
5.結果が正常であれば、初期結果とリスク状況に応じてより頻繁なテストを考慮して、最低3年の間隔でテストを繰り返すべきです。

IFG、空腹時血糖障害。IGT、耐糖能障害。

表2

臨床現場における無症状小児および青年における2型糖尿病または前糖尿病のリスクベーススクリーニング

項目
試験は、過体重（≧85％）Aまたは肥満（≧95％）Aで、糖尿病との関連性の強さに基づいて1つまたは複数の追加の危険因子を有する青年*を対象に検討する必要があります。
- 妊娠中の母親の糖尿病歴またはGDM A
- 第一度または第二度近親者Aにおける2型糖尿病の家族歴 A
- 人種／民族（ネイティブアメリカン、アフリカ系アメリカ人、ラテンアメリカ人、アジア系アメリカ人、太平洋諸島系）A
- インスリン抵抗性の徴候またはインスリン抵抗性に関連する状態（黒人症、高血圧症、脂質異常症、多嚢胞性卵巣症候群、または妊娠可能年齢に満たない出生体重）B
- 思春期の発症後または10歳以上のどちらか早い時期に発症する

テストが正常な場合は、最低3年間隔で、またはBMIが増加している場合はもっと頻繁にテストを繰り返すことをお勧めします。

糖尿病および前糖尿病は、75 g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）中の空腹時血漿グルコース（FPG）または2時間血漿グルコース（2-h PG）値、あるいはA1C基準のいずれかに基づいてスクリーニングすることができる（表３）。

表3

糖尿病のスクリーニングと診断の基準

  前糖尿病 糖尿病
A1C 5.7-6.4％* ≧6.5％†
FPG 100-125mg/dL（5.6?6.9 mmol/L）* ≧126mg/dL（7.0 mmol / L）†
OGTT 140-199mg/dL（7.8?11.0 mmol/L）* ≧200mg / dL（11.1 mmol / L）†
RPG   ≧200mg/dL（11.1 mmol/L）‡
    • 3つのテストすべてについて、リスクは連続的であり、範囲の下限を下回って拡大し、範囲の上限では過度に大きくなります。
  • †明確な高血糖の非存在下では、診断は、同じ試料から、または二つの別々の試料中の2つの異常な試験結果を必要とします。
  • ‡高血糖または高血糖の危機の古典的な症状を持つ患者にのみ診断されます。

RPG、ランダム血漿グルコース

A1C、FPG、および2-h PGの間には不完全な一致があり、2-h PG値はFPGまたはA1Cカットポイントよりも多くの前糖尿病および糖尿病患者を診断します。測定されたA1Cと血漿グルコースレベルの間の顕著な矛盾は、比較的少数の患者が鎌状赤血球形質またはヘモグロビン症のようなA1Cの結果を歪める状態を有するので、A1Cアッセイはその個体にとって信頼できないかもしれないという考慮を促すべきである。6を参照してください。矛盾を引き起こす状態のための完全な2019年の治療の標準の「血糖目標」。高血糖の明白な徴候に基づいた明確な臨床診断がない限り、診断は同じサンプルからのまたは2つの別々のテストサンプルからの2つの異常なテスト結果を必要とする。2つの別々のテストサンプルを使用する場合は、2回目のテストを推奨します。これは初期テストの繰り返しまたは異なるテストのいずれかであり、遅滞なく実行されます。患者が診断閾値の限界に近い検査結果を持っているならば、医療専門家は患者に綿密に従って、3 - 6か月以内に検査を繰り返すべきです。

2型糖尿病の予防または遅延

勧告

  • 前糖尿病患者における2型糖尿病の発症について少なくとも年1回のモニタリングが示唆されている。E

「前糖尿病」は、そのグルコースレベルが糖尿病の基準を満たさないが正常と見なすには高すぎる個体に使用される用語である。（表3を参照）前糖尿病は、それ自体で臨床的実体と見なされるべきではなく、むしろ糖尿病および心血管疾患（CVD）のリスク増加と見なされるべきである。

危険因子の非公式評価またはADAリスクテストなどの評価ツールによる前糖尿病および2型糖尿病リスクのスクリーニングは、前糖尿病（表3）およびこれまで診断されていなかった2型糖尿病の診断検査を実施する。

ライフスタイル介入

勧告

  • 糖尿病予防プログラムをモデルとした集中的な行動的生活習慣介入プログラムに前糖尿病患者を紹介し、初期体重の7％の減少を達成し維持し、中程度の強度の身体活動（活発な歩行など）を少なくとも150分/週まで高める。A
  • 患者の好みに基づいて、技術支援糖尿病予防介入は2型糖尿病の予防に効果的である可能性があり、考慮する必要があります。B

糖尿病予防プログラム（DPP）を含むいくつかの主要なランダム化比較試験は、集中的なライフスタイル介入が2型糖尿病の発生率を減らすことができることを実証しました。DPPでは、糖尿病の発生率は3年間で58％減少しました。糖尿病予防プログラムのアウトカム研究の追跡調査では、10歳で34％、15歳で27％の2型糖尿病への転換率の持続的な減少が示されています。

DPPの7％減量の目標は、糖尿病を発症するリスクを達成し維持することが実現可能であり、リスクを軽減する可能性があるために選択されたものです。

栄養

低カロリー食事療法計画および身体活動を含む構造化行動的減量療法は、過体重または肥満を有する２型糖尿病を発症する危険性が高い人々にとって最も重要である。介入試験に基づくと、前糖尿病患者に役立つと思われる食事パターンには、地中海式食事計画と低カロリー、低脂肪の食事計画があります。低炭水化物の食事計画が前糖尿病患者にとって有益であるかどうかに関するさらなる研究が必要です。さらに、全粒穀物、マメ科植物、ナッツ、果物、および野菜と、最小限の精製および加工食品に重点を置いた、消費される食品の全体的な品質（代替健康食指数で測定）も重要であることが示唆されています。

全体的に健康的な低カロリーの食事パターンが奨励されるべきであるのに対して、観察研究では特定の食事成分が糖尿病リスクに影響を与えるといういくつかの証拠もあります。ナッツ、ベリー、ヨーグルト、コーヒー、お茶の摂取量が多いほど、糖尿病のリスクが低下します。逆に、赤身の肉と砂糖で甘味を付けた飲料は、2型糖尿病のリスクの増加と関連しています。

費用対効果

費用対効果モデルは、DPPで使用されているライフスタイル介入が費用対効果が高いことを示唆していました。DPPの取り組みを支援するためのCHWの使用は、コスト削減とともに効果的であることが示されています。

メディケア＆メディケイドサービスセンターは、このサービスのメディケアサプライヤーとなるCDC認定組織への、疾病管理予防センター（CDC）協調の全国DPPライフスタイル介入のためのメディケア償還補償範囲を拡大しました。

薬理学的介入

勧告

  • 2型糖尿病予防のためのメトホルミン療法は、前糖尿病患者、特にBMI≧35 kg / m 2の患者、60歳未満の女性、および以前にGDMを患っている女性で考慮されるべきである。A

いくつかの薬理学的薬剤が糖尿病の発生率を低下させることが示されているが、特に糖尿病予防のために米国食品医薬品局（FDA）によって承認されているものはない。メトホルミンは最も強力な根拠を有し、糖尿病予防のための薬理学的療法として長期的な安全性を示した。他の薬に関しては、費用、副作用、および持続的な効力が考慮を必要とします。

心血管疾患の予防

勧告

  • 前糖尿病は心血管リスクの上昇と関連しています。したがって、心血管疾患の修正可能な危険因子のスクリーニングと治療が提案されています。B

前糖尿病患者は高血圧や脂質異常症を含む他の心血管危険因子を持つことが多く、CVDのリスクが高いです。前糖尿病患者の治療目標は一般の人々と同じですが、これらおよび他の心血管系危険因子を特定し治療するためには警戒を強めることが必要です。

4.総合的な医学的評価および併存症の評価

患者中心の共同治療

勧告

  • 患者中心の強さベースの言語とアクティブリスニングを使用し、患者の好みと信念を引き出し、リテラシー、計算能力、およびケアに対する潜在的な障壁を評価する患者中心のコミュニケーションスタイルを使用して、患者の健康転帰と健康関連の質を最適化するべきです。人生の。B
  • 糖尿病治療は、プライマリーケア医師、亜専門医、ナースプラクティショナー、アシスタントアシスタント、ナース、栄養士、運動専門家、薬剤師、歯科医、足病医、および精神保健専門家から集まる可能性がある集学的チームによって管理されるべきです。E

糖尿病を患っている人は、ケアにおいて積極的な役割を果たす必要があります。糖尿病の治療の目的は、合併症を予防または遅延し、生活の質を維持することです。治療目標とそれを達成するための計画は、患者と共同で作成されるべきです（図1）。

図1

2型糖尿病における患者中心の血糖管理のための決定サイクル Davies MJ、D’Alessio DA、Fradkin Jらからの引用。Diabetes Care 2018; 41：2669-2701。

総合的な医学的評価

勧告

  • 最初の訪問時に完全な医学的評価を実施する必要があります
    • 診断を確定し、糖尿病を分類します。B
    • 糖尿病の合併症および合併症の可能性のある状態について評価する。B
    • 確立された糖尿病患者の以前の治療と危険因子の管理を見直す。B
    • ケアマネジメント計画の策定に患者の関与を開始する。B
    • 継続ケアの計画を立てる。B
  • 経過観察歴は、以下のものを含む初期の包括的な医学的評価の大部分の要素を含むべきである：インターバル病歴、服薬行動および不耐性/副作用の評価、理学的検査、A1Cおよび代謝目標の達成を評価するための検査合併症のリスク、糖尿病の自己管理行動、栄養、心理社会的健康、および紹介、予防接種、またはその他の日常的な健康維持スクリーニングの必要性の評価。B

急性および慢性糖尿病合併症のリスクアセスメントおよび治療計画は、初回および追跡調査訪問の重要な要素です。アテローム性動脈硬化症CVD（ASCVD）および心不全、慢性腎臓病（CKD）病期分類、および治療に関連した低血糖のリスクは、血糖、血圧、および脂質の標的を個別化し、具体的な血糖降下薬、抗高血圧薬を選択するために使用されるまたはスタチン治療強度。

予防接種

糖尿病の小児および成人は、年齢別の推奨に従って予防接種を受けるべきです。現在の推奨事項についてはCDCのWebサイトを参照してください。

併存疾患の評価

糖尿病関連の合併症を評価することに加えて、臨床医と彼らの患者は、糖尿病管理を複雑にするかもしれない一般的な併存症を知っている必要があります。

自己免疫疾患

勧告

  • 診断後すぐに、自己免疫性甲状腺疾患およびセリアック病について1型糖尿病患者のスクリーニングを検討する。B

癌

糖尿病は、肝臓、膵臓、子宮内膜、結腸／直腸、乳房、および膀胱の癌のリスク増加と関連しています。この関連は、2型糖尿病とがん（高齢、肥満、身体的不活発）との間で共通の危険因子が原因である可能性がありますが、根底にある疾患生理学や糖尿病治療などの糖尿病関連要因が原因である場合もあります。糖尿病患者は、推奨される年齢および性別に応じた癌スクリーニングを受け、変更可能な癌の危険因子（肥満、身体の不活発、および喫煙）を減らすよう奨励されるべきです。中年またはそれ以上の患者における異型糖尿病（痩身型、陰性家族歴）の新たな発症は、膵臓腺癌の診断に先行し得る。しかし、他の症状（体重減少、腹痛など）がない場合、

認知障害/認知症

勧告

  • 認知機能障害/痴呆の既往歴のある人では、集中的な血糖コントロールは赤字を改善するとは期待できません。著しい低血糖を避けるために治療を調整する必要があります。B

を参照してください。5「ライフスタイルマネジメント」このトピックに関する詳細は、下記の「高齢者」を参照してください。

その他の条件

非アルコール性脂肪性肝疾患、肝細胞癌、聴覚障害、心理社会的/感情的障害、男性の股関節部骨折、低テストステロン、閉塞性睡眠時無呼吸、および歯周病はすべて糖尿病患者でより一般的です。4を参照してください。これらのトピックに関する議論については、完全な2019年のケアの標準の中の「包括的な医学的評価および併存疾患の評価」を参照のこと。

5.ライフスタイル管理

ライフスタイル管理は糖尿病治療の基本的な側面であり、DSMES、医学的栄養療法（MNT）、身体活動、禁煙カウンセリング、心理社会的ケアが含まれます。患者と医療提供者は、糖尿病治療を強化するために、最初の包括的な医学的評価の時点から、その後のすべての評価および追跡調査を通して、合併症の評価および併存疾患の管理の間に、どのようにライフスタイルを最適化するかに焦点を合わせるべきである。

糖尿病自己管理教育とサポート

勧告

  • DSMESの国内基準に従って、糖尿病を持つすべての人は、糖尿病のセルフケアに必要な知識、スキル、および能力を促進するために、糖尿病の自己管理教育に参加する必要があります。糖尿病の自己管理支援は、継続的な自己管理に必要な技能と行動の実施と維持を支援するためにさらに推奨されます。B
  • DSMESの必要性を評価するための4つの重要な時期があります。診断時、毎年、複雑な要因が発生したとき、およびケアの移行が発生したときです。E
  • DSMESは患者中心であるべきであり、集団または個々の状況で与えられるか、または技術を用いて与えられ、そして糖尿病治療チーム全体と伝達されるべきである。A

栄養療法

糖尿病を患っている多くの人にとって、治療計画の最も挑戦的な部分は何を食べるべきかを決定し食事計画をたどることです。糖尿病を患っている人はそれぞれ、個別の食事計画の作成に積極的に取り組むべきです。糖尿病を患っているすべての個人は、糖尿病に特異的なMNTを提供することに精通しており熟練しているRDによって提供される個別化されたMNTの紹介を提供されるべきです。

食事パターン、主要栄養素分布、食事計画

ある証拠によれば、糖尿病を持つすべての人にとって、炭水化物、タンパク質、脂肪からのカロリーの理想的な割合はない。したがって、多量栄養素の分布は、現在の摂食パターン、個人的嗜好（例：伝統、文化、宗教、健康に対する信念と目標、経済学）、および代謝目標の個別評価に基づくべきです。

地中海、高血圧を止めるための食事療法（DASH）、そして植物ベースの食事計画は、健康的な食事パターンの例であり、研究で肯定的な結果を示しています。さらに、低炭水化物の食事療法計画では、血糖が改善され、2型糖尿病患者の血糖降下薬を減らす可能性があることが研究により示されています。現時点では、ある食事計画を別の食事計画よりも裏付けるための1型糖尿病に関する研究は不十分です。

糖尿病プレート法のような、部分管理と健康食品の選択を重視した血糖と体重管理への単純なアプローチは、インスリンを飲まない、健康リテラシーや計算能力が限られている、あるいは年配の方に考慮すべきです。低血糖になりやすいです。このビジュアルガイドでは、カロリー（小さいプレートを使用すること）と炭水化物（プレートの4分の1に収まる量に制限すること）を制御する方法を示し、低炭水化物（またはでんぷんでない）野菜に重点を置きます。

アルコール

適度なアルコール摂取は、糖尿病患者の長期的な血糖コントロールに大きな悪影響を及ぼすことはありません。アルコール摂取に関連するリスクには、低血糖症（特にインスリンまたはインスリン分泌促進薬療法を使用している人にとって）、体重増加、および高血糖症（過剰量を摂取している人にとって）が含まれます。糖尿病を持つ人々は彼らが飲むことを選択すれば糖尿病を持たない人々と同じガイドラインに従うことができます。女性の場合は、1日に1回、男性には2回まで飲んでください。（一杯の飲み物は12オンスのビール、5オンスのグラスワイン、または1.5オンスの蒸留酒に等しい。）

非栄養甘味料

糖甘味製品に慣れている糖尿病患者の中には、適度に消費された場合、栄養価の低い甘味料（カロリーをほとんどまたはまったく含まない）が許容できる代用品になるかもしれません。栄養価の低い甘味料を使用しても血糖コントロールに大きな影響はないようですが、総カロリーと炭水化物の摂取量を減らすことができます。大部分の系統的レビューおよびメタアナリシスは、減量における非栄養甘味料使用の利点を示しています。しかしながら、いくつかの研究は体重増加との関連を示唆しています。全体的にみて、人々は、水分摂取に重点を置いて、甘味飲料と非栄養甘味飲料の両方を減らし、他の代替品を使うことを奨励されています。

身体活動

勧告

  • 1型または2型の糖尿病または前糖尿病の小児および青年は、1日に60分以上の中程度または激しい強度の好気性活動を行い、激しい筋肉強化および骨強化活動を少なくとも3日/週行うべきである。C
  • 1 C型および2 B型糖尿病を有するほとんどの成人は、1週間に150分以上の中程度から激しい強度の有酸素運動を少なくとも3日/週に渡って行い、2日以内の連続した活動はない。若くて体に合った個人にとっては、短期間（最低75分/週）の激しい筋力トレーニングやインターバルトレーニングで十分かもしれません。
  • 1 C型および2 B型糖尿病の成人は、連続しない日に2?3セッション/週のレジスタンス運動を行うべきです。
  • すべての成人、特に2型糖尿病患者は、毎日の座りがちな行動に費やす時間を減らすべきです。B長時間の座位は、特に2型糖尿病の成人では血糖上昇のために30分ごとに中断されるべきです。C
  • 糖尿病の高齢者には、柔軟性トレーニングとバランストレーニングを週2?3回行うことをお勧めします。柔軟性、筋力、バランスを向上させるために、個々の好みに基づいてヨガや太極拳を含めることができます。C

ADAの見解書「身体活動/運動と糖尿病」（Physical Activity/Exercise and Diabetes）は、1型および2型糖尿病の人々の運動の利点についての証拠をレビューし、具体的な勧告を提供しています。

微小血管合併症の存在下での運動

網膜症

増殖性糖尿病性網膜症または重度の非増殖性糖尿病性網膜症が存在する場合、硝子体出血または網膜剥離を引き起こす危険性があるため、激しい強度の有酸素運動またはレジスタンス運動は禁忌である可能性があります。激しい運動療法を受ける前に眼科医と相談することが適切かもしれません。

糖尿病性腎臓病

身体活動は尿中アルブミン排泄を急激に増加させる可能性があります。しかし、激しい運動が糖尿病性腎臓病（DKD）の進行速度を速めるという証拠はなく、一般的にDKD患者に特別な運動制限を加える必要はないようです。

神経障害

四肢の疼痛感覚の低下およびより高い疼痛閾値は、何らかの形態の運動による皮膚の破壊、感染、およびシャルコーの関節破壊のリスクの増大をもたらすので、適切な履物で中強度のウォーキングはリスクを増大させないかもしれないが、評価が重要である。

禁煙：たばこと電子タバコ

勧告

  • すべての患者にタバコや他のタバコ製品Aまたは電子タバコを使用しないように助言します。B
  • 糖尿病治療の日常的な要素として、禁煙カウンセリングやその他の治療法を含める。A

心理社会的問題

勧告

  • 心理社会的ケアは、健康上の転帰と健康に関連した生活の質を最適化する目的で、共同の患者中心のアプローチと統合され、糖尿病を持つすべての人々に提供されるべきです。A
  • 心理社会的スクリーニングおよび追跡調査には、糖尿病についての態度、医学的管理および転帰への期待、影響または気分、一般および糖尿病関連の生活の質、利用可能な資源（経済的、社会的、および感情的）が含まれます。と精神科の歴史。E
  • 提供者は、初回訪問時、定期的に、疾患、治療、または生活に変化があった場合に、患者さんに適した標準化され検証されたツールを使用して、糖尿病の苦痛、うつ病、不安、摂食障害、および認知機能の症状の評価を検討する必要があります事情 この評価に介護者や家族を含めることをお勧めします。B
  • 認知機能障害やうつ病について、糖尿病の高齢者（65歳以上）をスクリーニングすることを検討してください。B

ADAの見解声明「糖尿病を持つ人々のための心理社会的ケア」（Psychosocial Care for People With Diabetes）は、評価ツールのリストと追加の詳細を提供します。

糖尿病の苦痛

勧告

  • 特に治療目標が満たされていない場合、および/または糖尿病合併症の発症時に、糖尿病患者の糖尿病苦痛を定期的に監視する。B

糖尿病性苦痛（DD）は非常に一般的であり、他の精神障害とは異なります。ＤＤは、糖尿病などの重症で複雑で要求の厳しい慢性疾患を管理しなければならないという個人の経験に特有の感情的な負担および心配に関連する重大な否定的な心理的反応を指す。糖尿病の自己管理に対する一定の行動上の要求（投薬、頻度、および滴定；血糖値、摂食量、摂食パターン、および身体活動のモニタリング）および疾患進行の可能性または現実性は直接DDの報告と関連している。DDの有病率は18?45％であり、18ヵ月で38?48％の発生率であると報告されています。高濃度のDDは服薬行動に大きな影響を与え、A1Cの上昇、自己効力感の低下、そして食事や運動の行動の悪化に関連しています。

メンタルヘルススペシャリストへの紹介

糖尿病管理に精通しているメンタルヘルスの専門家への紹介の徴候には、とりわけ、ワークライフバランス、DD、糖尿病管理の困難、鬱病、不安、摂食障害、および認知機能障害に関連する全体的ストレスのポジティブスクリーニングが含まれる。特定の問題や代謝または心理学的状態の悪化が起こるのを待つよりも、心理社会的評価および治療を日常的ケアに取り入れることが好ましい。ADAは、糖尿病の追加教育を受けた精神保健医療提供者のオンライン精神保健医療提供者ディレクトリを提供しています。

6.グリセミックターゲット

血糖コントロールの評価

血糖管理は主にA1Cテストで評価されます。これは臨床試験で研究された主要な尺度で、血糖コントロールの改善の利点を示しています。血糖自己測定（ＳＭＢＧ）は、特にインスリンを服用している個人において、自己管理および投薬調整に役立ち得る。連続グルコースモニタリング（CGM）も、1型糖尿病患者の多くで治療の有効性と安全性を評価する上で重要な役割を果たしており、限られたデータは集中型インスリン療法などの特定の2型糖尿病患者にも役立つ可能性があります。レジメン

A1Cテスト

勧告

  • 治療目標を満たしている（そして血糖コントロールが安定している）患者では、少なくとも年2回、A1C検査を実施する。E
  • 治療法が変更された、または血糖目標を達成していない患者には、四半期ごとにA1Cテストを実施する。E
  • A1Cのポイントオブケア検査は、よりタイムリーな治療法変更の機会を提供します。E

グルコース評価

グルコースモニタリングは、糖尿病を持つほとんどの人にとって血糖目標を達成するための鍵となります。ＳＭＢＧは、インスリンを摂取している患者の効果的な治療の不可欠な構成要素である。ＣＧＭは、グルコースレベルを評価するための補足的方法として浮上している。グルコースモニタリングは、患者が治療に対する彼らの個々の反応を評価し、そして血糖目標が安全に達成されているかどうかを評価することを可能にする。糖尿病管理に結果を統合することは、MNTおよび身体活動を導き、低血糖を予防し、そして投薬（特に食事のインスリン投与量）を調整するための有用なツールとなり得る。患者さんの具体的なニーズと目標によって、SMBGの頻度と時期、またはCGMの使用に関する考慮事項が決まります。7を参照してください。SMBGとCGMの使用に関する詳細な議論については、完全な医療基準の「糖尿病技術」を参照してください。

A1Cの目標

勧告

  • 多くの妊娠していない成人のための合理的なA1C目標は、7％未満（53 mmol / mol）です。A
  • 著しい低血糖症または他の治療の悪影響（すなわち、多剤併用療法）なしでこれを達成することができる場合、提供者は選択された個々の患者に対してより厳密なA1C目標（<6.5％[48mmol / mol]など）を合理的に提案する。適切な患者には、短期間の糖尿病、ライフスタイルまたはメトホルミンのみで治療された2型糖尿病、長寿命、または重大な心血管疾患のない患者が含まれます。C
  • より厳格でないA1C目標（<8％[64 mmol / mol]など）は、レベル3低血糖の既往（精神状態および/または身体的状態の変化を伴う補助）、限られた平均余命、進行した微小血管または大血管合併症の患者に適している糖尿病の自己管理教育、適切な血糖モニタリング、およびインスリンを含む複数の血糖降下薬の有効投与量にもかかわらず、目標を達成するのが困難な長期糖尿病。B
  • 図2の基準、または高齢者の場合は表12.1 [完全な治療基準] の基準に基づいて、血糖目標値を長期にわたって再評価する。E

図2

描写されているのは、最適なA1C標的を決定するために使用される患者および疾患の要因です。左への特徴と苦境はA1Cを下げるためのより厳格な努力を正当化する。右側に向かっている人は、それほど厳しくない努力をしている。A1C 7％＝ 53mmol/mol Inzucchi SE、Bergenstal RM、Buse JBなどの許可を得て適応。Diabetes Care 2015; 38:140-149

6を参照してください。現在の血糖コントロールの推奨事項の正当化のための完全な2019年のケアの標準の「血糖ターゲット」を参照してください。13章「子供と青年」と2節 これらの集団に対するA1C目標については、下記の「妊娠中の糖尿病の管理」を参照のこと。表4は、多くの妊娠していない成人に対する血糖の推奨をまとめたものです。図2は、個々の患者に対するA1C標的を決定するために使用された因子を表す。

表4

糖尿病の多くの非妊娠成人に対する血糖推奨の要約

  数値
A1C <7.0% (53 mmol/mol)*
食前の毛細管血漿グルコース 80–130 mg/dL* (4.4–7.2 mmol/L)
最大の食後毛細管血漿グルコース† <180 mg/dL* (10.0 mmol/L)

低血糖

レベル１低血糖は、７０ｍｇ ／ ｄＬ（３．９ｍｍｏｌ ／ Ｌ）未満の測定可能なグルコース濃度として定義される。レベル２低血糖症（血糖濃度＜５４ｍｇ ／ ｄＬ ［３．０ｍｍｏｌ ／ Ｌ］として定義される）は、神経血糖低下症状が発生し始める閾値であり、低血糖事象を解決するために即時の処置を必要とする。レベル３の低血糖は、回復のために他の人からの援助を必要とする精神的および／または身体的機能の変化を特徴とする重篤な事象として定義される。

勧告

  • 低血糖の危険性がある人は、遭遇ごとに症候性および無症候性の低血糖について尋ねられるべきです。C
  • 血糖値<70 mg / dL（3.9 mmol / L）の意識のある人には、ブドウ糖を含む炭水化物を使用することもできますが、ブドウ糖（15?20 g）が好ましい治療法です。治療の15分後に、SMBGが低血糖の継続を示したら、治療を繰り返すべきです。SMBGが正常に戻ったら、個人は低血糖の再発を防ぐために食事または軽食を摂取するべきです。E
  • グルカゴンは、血糖値<54 mg / dL（3.0 mmol / L）として定義されるレベル2低血糖の危険性が高いすべての人に処方されるべきであり、それが必要ならば利用可能です。介護者、学校職員、またはこれらの個人の家族は、それがどこにあるのか、いつ、どのように管理するのかを知っているべきです。グルカゴン投与は医療従事者に限定されない。E
  • 低血糖症に気付かれない、またはレベル3の低血糖症の1つ以上のエピソードは、治療計画の再評価を引き起こすべきです。E
  • 低血糖症を知らないまたはレベル2の低血糖症のエピソードを有するインスリン治療患者は、低血糖症の知らないことを部分的に逆転させ、将来のエピソードの危険性を減らすために少なくとも数週間低血糖症を厳密に避けるために血糖目標を上げるように勧められるべきです。A
  • 認知機能の継続的な評価は、低認知または認知の低下が見いだされた場合、臨床医、患者、および介護者による低血糖に対する警戒の強化とともに示唆されています。B

7.糖尿病テクノロジー

「糖尿病技術」とは、糖尿病患者が血糖値の管理、糖尿病合併症の予防、糖尿病との生活の負担の軽減、および生活の質の向上を支援するために使用するハードウェア、デバイス、およびソフトウェアのことです。歴史的に、糖尿病技術は、注射器、ペン、またはポンプによって投与されるインスリンと、メーターまたはＣＧＭシステムを用いて評価される血糖モニタリングという２つの主なカテゴリーに分けられてきた。さらに最近では、糖尿病技術は、グルコースを監視しインスリンを自動的に送達するハイブリッド装置、および糖尿病の自己管理支援を提供する医療装置として機能するソフトウェアを含むように拡大している。糖尿病技術は、適切に適用されると、糖尿病患者の生活と健康を向上させることができます。しかしながら、糖尿病技術の展望の複雑さと急速な変化もまた、患者と医療提供者の実施に対する障壁となり得る。忍耐強い興味は確かに糖尿病技術のより広範囲の使用のための原動力になるでしょう、そしてこれは糖尿病を持つ人々の世話をするプライマリケアの練習を含むかもしれません。

SMBG

勧告

  • 広範な教育プログラムの一環として処方された場合、SMBGはより少ない頻度のインスリン注射を受けている患者のための治療決定および/または自己管理を導くのを助けるかもしれません。B

インスリンを使用していない2型糖尿病を患っている人々では、日常的なグルコースモニタリングは追加の臨床上の利益には限界があるかもしれません。一部の人々にとっては、グルコースモニタリングは、食事、身体活動、および投薬管理がグルコースレベルに及ぼす影響についての洞察を提供することができます。A1Cの結果が特定の個人で信頼できない可能性がある場合には、血糖モニタリングは低血糖、併発症の間の血糖値、または測定されたA1Cと血糖値の間の矛盾を評価するのにも有用です。しかし、いくつかの無作為化試験では、インスリン治療を受けていない患者における日常的なSMBGの臨床的有用性と費用対効果が疑問視されています。SMBGの継続的な必要性と頻度は、特にSMBGが自己管理のために効果的に使用されていない場合には、過剰使用を避けるために、日常の訪問ごとに再評価されるべきです。

このトピックの新しさと複雑さのために、読者は「7。2019年版医療標準の「糖尿病技術」。

8. 2型糖尿病の治療のための肥満管理

肥満管理が2型糖尿病の治療に有益であるという強力で一貫した証拠があります。過体重または肥満である2型糖尿病患者では、適度で持続的な体重減少が血糖コントロールを改善し、血糖降下薬の必要性を減らすことが示されています。

評価

勧告

  • 患者との遭遇ごとに、BMIを計算し、医療記録に文書化する必要があります。B

医療提供者は、太り過ぎや肥満の患者に、一般的にBMIが高いとCVDのリスクが高まり、全死因の死亡率が上がることを助言するべきです。医療提供者は、体重減少を達成するために各患者の準備状態を評価し、体重減少の目標と介入戦略を共同で決定する必要があります。

食事療法、身体活動、および行動療法

勧告

  • 過体重または肥満で体重減少を達成する準備ができている2型糖尿病患者には、> 5％の体重減少を達成および維持するように設計された食事療法、身体活動および行動療法を処方するべきである。A
  • そのような介入は高強度（6ヵ月で16セッション以上）であり、食事、身体活動、そして500?750 kcal /日のエネルギー不足を達成するための行動戦略に焦点を当てるべきです。A
  • 同じカロリー制限を提供するがタンパク質、炭水化物、および脂肪含有量が異なるものが体重減少を達成するのに等しく有効であるので、食事は個別化されるべきである。A
  • 短期的な減量の目標を達成した患者には、長期（1年以上）の包括的な体重維持プログラムを処方する必要があります。そのようなプログラムは、少なくとも月に一度の接触を提供し、継続的な体重のモニタリング（週に1回以上の頻度で）および/または摂取量の追跡、歩数などの他の自己監視戦略を奨励するべきである。低カロリー食の継続的な摂取 そして高レベルの身体活動への参加（週200?300分）。A

  • 5％の体重減少を達成するために、非常に低カロリーの食事療法（?800kcal / day）および総食事補充療法を使用する短期（3ヶ月）介入が、医療現場で熟練した開業医によって慎重に選択される患者に処方される綿密な医療モニタリング 減量を維持するために、そのようなプログラムは長期の包括的な減量カウンセリングを組み入れなければなりません。B

薬物療法

勧告

  • 2型糖尿病の過体重または肥満患者にグルコース低下薬を選択するときは、体重に対するそれらの効果を考慮してください。E
  • 可能な場合はいつでも、体重増加に関連する合併症のある症状のための薬を最小限に抑えます。E
  • 減量薬は、2型糖尿病およびBMI≧27 kg / m 2の特定の患者に対する食事療法、身体活動、および行動カウンセリングの補助として有効です。潜在的な利益は、薬の潜在的なリスクと比較検討する必要があります。A
  • 減量薬に対する患者の反応が3ヵ月後に5％未満の減量である場合、または重大な安全性または忍容性の問題がある場合はいつでも、その薬を中止し、代替の薬または治療アプローチを検討する必要があります。A

FDAは、食事療法、運動療法、および行動療法の補助として、短期および長期の体重管理の両方に対する投薬を承認しました。減量のためのほぼすべてのFDA承認薬は、2型糖尿病患者の血糖コントロールを改善し、リスクのある患者で2型糖尿病への進行を遅らせることが示されています。完全な2019年の治療の標準の表8.2は現在利用可能な肥満薬をリストしています。

代謝手術

勧告

  • 代謝手術はBMI?40キロ/ mは適切な外科候補者に2型糖尿病を治療するためのオプションとして推奨されなければならない2（BMI?37.5キログラム/メートル2アジア系アメリカ人）とBMI 35.0?39.9キロ/ mの成人における2（合理的な非外科的方法では持続的な体重減少と併存疾患の改善（高血糖を含む）を達成していない32.5?37.4 kg / m 2（アジア系アメリカ人）。A
  • 代謝的手術は、恒久的な体重減少と併存疾患（高血糖症を含む）の改善を達成しない2型糖尿病とBMI 30.0?34.9 kg / m 2（アジア系アメリカ人では27.5?32.4 kg / m 2）の成人の選択肢と考えられます。合理的な非外科的方法で。A
  • 代謝手術は、糖尿病および胃腸手術の管理を理解し経験している学際的なチームとともに、大規模な施設で行われるべきです。C
  • 国内外の専門家協会による代謝手術の術後管理のためのガイドラインに従って、手術後の患者に長期的なライフスタイルサポートと微量栄養素と栄養状態の定期的なモニタリングを提供しなければなりません。C
  • 代謝手術を受けている人は、総合的な準備とメンタルヘルスアセスメントを受けるべきです。B
  • 代謝手術を受ける人々は、手術後の医学的および心理社会的変化に順応するのを助けるために継続的なメンタルヘルスサービスの必要性を評価するために評価されるべきです。C

多数の無作為化対照臨床試験からのデータを含むかなりの証拠が蓄積されており、2型糖尿病および肥満の患者において代謝手術がさまざまな生活習慣/医療介入と比較して優れた血糖管理および心血管危険因子の低減を達成することを示している。

9.血糖治療に対する薬理学的アプローチ

1型糖尿病に対する薬理学療法

勧告

  • 1型糖尿病を患っているほとんどの人は、食事と基礎インスリンを毎日複数回注射するか、または継続的に皮下インスリン注射をするべきです。A
  • 1型糖尿病患者のほとんどは、低血糖の危険性を減らすために速効型インスリンアナログを使用するべきです。A
  • 食事のインスリン投与量を炭水化物の摂取量、食事前の血糖値、および予想される身体活動に合わせることについて、1型糖尿病を患っている人を教育することを検討してください。E

インスリン療法

一般に、インスリン要求量は体重に基づいて推定することができ、典型的な用量は０．４から１．０単位／ ｋｇ ／日の範囲である。思春期、妊娠、そして病気の間にもっと高い量が必要です。代謝的に安定な1型糖尿病患者の典型的な開始用量は0.5ユニット/ kg /日であり、その半分は食事後の血糖をコントロールするために食事用インスリンとして投与され、残りの半分は食事の間の血糖をコントロールする基礎インスリンとして投与される吸収。

生理的インスリン分泌は、血糖、食事の大きさ、および組織のグルコース要求量によって異なります。インスリン治療を使用している人々のこの変動性に取り組むために、予測された必要性に基づいて食事用量を調整するための戦略が発展してきた。したがって、炭水化物の摂取、食事前のグルコースレベル、および予想される活動を考慮して食事中のインスリンを調整する方法についての患者の教育は効果的であり、考慮されるべきです。

食後のグルコース変動は、食後のインスリン用量投与のタイミングを調整することによってよりよく制御され得る。食事時のインスリン投与に最適な時期は、使用されるインスリンの種類（通常、即効型アナログ、吸入など）、測定された血糖値、食事のタイミング、および炭水化物の摂取量によって異なります。したがって、食事時のインスリン投与量の推奨は個別化されるべきです。インスリンポンプおよびＣＧＭシステムは、低血糖を減少させることにおいて利点を提供し得る。

2型糖尿病に対する薬理学療法

勧告

  • メトホルミンは、２型糖尿病の治療のための好ましい初期薬理学的薬剤である。A
  • メトホルミンは、いったん開始されると、許容され、禁忌ではない限り継続されるべきです。インスリンを含む他の薬剤をメトホルミンに加えるべきです。A
  • メトホルミンの長期使用は生化学的ビタミンB 12欠乏症と関連している可能性があり、ビタミンB 12濃度の定期的な測定はメトホルミン治療患者、特に貧血や末梢神経障害の患者で考慮されるべきです。B
  • 進行中の異化作用（減量）の徴候がある場合、高血糖症の症状がある場合、またはA1Cレベル（>10％[86 mmol/mol]）または血糖値（?300mg）の場合は、インスリンの早期導入を検討する必要があります/dL［16.7mmol/L］）は非常に高い。E
  • 血糖値の目標値を上回るA1C≧1.5％（12.5mmol / mol）を有する、新たに診断された2型糖尿病患者に二重療法を開始することを検討してください。E
  • 患者中心のアプローチは、薬理学的薬剤の選択を導くために使用されるべきです。考慮事項には、併存疾患（ASCVD、心不全、CKD）、低血糖のリスク、体重への影響、費用、副作用のリスク、および患者の好みが含まれます。E
  • ASCVDを確立した2型糖尿病患者の中では、抗血糖療法の一部として、ナトリウム - グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬またはCVD効果が実証されたグルカゴン様ペプチド1（GLP-1）受容体アゴニスト（表5）が推奨される。A
  • 心不全のリスクが高いか、または心不全が共存するASCVD患者の中では、SGLT2阻害薬が好ましい。C
  • 2型糖尿病およびCKDの患者には、DKD進行、心血管イベント、またはその両方のリスクを軽減することが示されているSGLT2阻害剤またはGLP-1受容体アゴニストの使用を検討してください。C
  • 注射薬のより高いグルコース低下効果を必要とするほとんどの患者において、GLP-1受容体アゴニストがインスリンよりも好ましい。B
  • 治療目標を満たさない2型糖尿病患者に対する治療の強化は遅れるべきではありません。B
  • 投薬計画は定期的に（3?6ヶ月ごとに）再評価し、必要に応じて新しい患者因子を取り入れるように調整する必要があります（表5）。E

表5

2型糖尿病の成人における抗高血糖治療を選択する際に考慮すべき薬物特異的および患者要因

表5は、血糖の適切な薬理学的治療を選択するための患者中心のアプローチに関する考慮事項を強調しています。図3および4は、米国および/またはヨーロッパで一般的に使用されている薬物を強調しながら、注射療法の開始および強化を含む、単剤療法および併用療法の概要を示しています。

図3

2型糖尿病におけるグルコース低下薬：全体的なアプローチ 適切な文脈については、図1。CV、心血管系。CVOT、心血管転帰試験。ＤＰＰ ? ４ｉ、ジペプチジルペプチダーゼ４阻害剤。ＧＬＰ ? １ ＲＡ、ＧＬＰ ? １受容体アゴニスト。HbA1cグリコヘモグロビン。HF、心不全。SGLT 2i、SGLT 2阻害剤。ＳＵ、スルホニル尿素。TZD、チアゾリジンジオン。Davies MJ、D’Alessio DA、Fradkin Jらからの引用。Diabetes Care 2018; 41：2669-2701。

図4

注射療法への強化。FRC、固定比率の組み合わせ。ＧＬＰ ? １ ＲＡ、ＧＬＰ ? １受容体アゴニスト。Ｈｂａ１ｃ、糖化ヘモグロビン。iDegLira、インスリンデグルデック/リラグルチド。iGlarLixi; インスリングラルギン／リクスセナチド。最大、最大 PPG、食後グルコース。Davies MJ、D’Alessio DA、Fradkin Jらからの引用。Diabetes Care 2018; 41：2669-2701。

10.心血管疾患とリスク管理

ASCVD - 冠状動脈性心臓病、脳血管疾患、またはアテローム性動脈硬化症の起源であると推定される末梢動脈疾患（PAD）として定義される - は、糖尿病患者の罹患率および死亡率の主な原因です。心不全は、CVDによる罹患率と死亡率のもう一つの主要な原因です。

ASCVDと心不全の両方の予防と管理のために、心血管系危険因子は、糖尿病を患っているすべての患者において少なくとも年1回体系的に評価されるべきです。これらの危険因子には、肥満/太りすぎ、高血圧、脂質異常症、喫煙、早期冠動脈疾患の家族歴、CKD、およびアルブミン尿の存在が含まれます。アメリカ心臓病学会/アメリカ心臓協会ASCVDリスク計算機（Risk Estimator Plus）は一般的に10年ASCVDリスクを推定するのに有用なツールです。

高血圧/血圧コントロール

勧告

スクリーニングと診断

  • 定期的な臨床訪問ごとに血圧を測定する必要があります。高血圧（≧140/90 mmHg）を有することが判明した患者は、高血圧を診断するために、別の日の測定値を含む複数の測定値を使用して血圧を確認する必要があります。B
  • 糖尿病を伴うすべての高血圧患者は、自宅で彼らの血圧を監視するべきです。B

治療目標

  • 糖尿病や高血圧症の患者にとって、血圧目標は、心血管リスク、降圧薬の潜在的な悪影響、そして患者の好みに対応する共通の意思決定プロセスを通して個別化されるべきです。C
  • より高い心血管リスク（既存のASCVDまたは10年後のASCVDリスク> 15％）で糖尿病および高血圧を患っている人にとっては、それが安全に達成できるのであれば、<130/80 mmHgの血圧目標値が適切かもしれません。C
  • 心血管疾患のリスクが低い（10年ASCVDリスクが15％未満）糖尿病および高血圧症の患者に対しては、140/90 mmHg未満の血圧目標値まで治療する。A

治療戦略

  • 血圧が120/80 mmHgを超える患者の場合、ライフスタイル介入は、太りすぎまたは肥満の場合の体重減少、ナトリウムの減少およびカリウム摂取の増加を含むDASHスタイルの食事パターン、アルコール摂取の緩和、および身体活動の増加からなります。B
  • 確認されたオフィスベースの血圧≧140/90 mmHgの患者は、ライフスタイル療法に加えて、血圧目標を達成するために薬理学療法の迅速な開始および適時の滴定を行うべきである。A
  • 院内血圧が160/100 mmHg以上であることが確認されている患者は、ライフスタイル療法に加えて、糖尿病患者の心血管イベントを軽減することが実証されている2種類の薬剤または薬剤の単回投与の即時開始および適時滴定を行うべきである。A
  • 高血圧症の治療法には、糖尿病患者の心血管イベントを軽減することが実証されている薬物クラス（ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体遮断薬[ARB]、チアジド様利尿薬、またはジヒドロピリジンカルシウムチャンネル遮断薬）が含まれます。A
  • 血圧目標を達成するためには、一般に多剤療法が必要です。しかしながら、ＡＣＥ阻害剤とＡＲＢとの組み合わせ、およびＡＣＥ阻害剤とＡＲＢと直接レニン阻害剤との組み合わせは使用すべきではない。A
  • ACE阻害薬またはARBは、糖尿病および尿中アルブミン対クレアチニン比が300 mg / g以上のクレアチニンAまたは30?299 mgの患者における高血圧に対する推奨される一次治療として推奨されています/ gクレアチニン。B一方のクラスが許容されない場合は、もう一方のクラスを代用する必要があります。B
  • ACE阻害薬、ARB、または利尿薬で治療されている患者では、血清クレアチニン/推定糸球体濾過率（eGFR）および血清カリウム濃度を少なくとも年1回モニタリングする必要があります。B
  • 3つのクラスの降圧薬（利尿薬を含む）の血圧目標を達成していない高血圧症患者は、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬療法を検討する必要があります。B

脂質管理

勧告

ライフスタイル介入

  • 体重の減少に焦点を当てた生活習慣の改善（示されている場合）。地中海式食事計画またはDASH食事パターンの適用 飽和脂肪およびトランス脂肪の減少 食事性n-3脂肪酸、粘性繊維、植物スタノール/ステロール摂取量の増加。糖尿病患者において脂質プロファイルを改善し、ASCVDを発症するリスクを減らすためには、身体活動の増加が推奨されるべきである。A
  • 高トリグリセリドレベル（≧150 mg / dL [1.7 mmol / L]）および/または低HDLコレステロール（<40 mg / dL [1.0 mmol / L]、男性で<50 mg）の患者に対してライフスタイル療法を強化し、血糖コントロールを最適化する／ dL［1.3mmol/L］（女性用）C

継続的な治療と脂質パネルによるモニタリング

  • スタチンまたは他の脂質低下療法を受けていない成人では、糖尿病診断時、最初の医学的評価時、および40歳未満の場合はその後5年ごとに、またはもっと頻繁には脂質プロファイルを得ることが合理的です。示された。E
  • スタチンまたは他の脂質低下療法の開始時、開始後4?12週間または用量の変更時、およびその後毎年、治療に対する反応を監視し、服薬遵守を通知するのに役立つので、脂質プロファイルを取得する。E

スタチン治療

  • 糖尿病およびASCVDまたは20年以上の10年ASCVDリスクを有するすべての年齢の患者に対して、高強度スタチン療法をライフスタイル療法に加えるべきである。A
  • ASCVD危険因子が追加された40歳未満の糖尿病患者の場合、患者と医療提供者は、ライフスタイル療法に加えて中強度スタチンの使用を検討すべきです。C
  • ASCVDを行わない40?75歳Aおよび75歳以上Bの糖尿病患者には、ライフスタイル療法に加えて中強度スタチンを使用してください。
  • 複数のASCVD危険因子を有する糖尿病患者では、高強度スタチン療法を検討するのが合理的です。C
  • 意図した強度に耐えられない患者のために、最大耐容スタチン用量が使用されるべきです。E
  • 糖尿病およびASCVD患者に対して、スタチンの最大許容投与量でLDLコレステロールが70 mg / dL以上の場合は、追加のLDL低下療法（エゼチミブまたはPCSK9阻害剤など）の追加を検討してください。エゼチミブは、低コストのために好ましいことがあります。

他のリポタンパク質画分または標的の治療

  • 空腹時トリグリセリドレベルが500 mg / dL（5.7 mmol / L）以上の患者には、高トリグリセリド血症の二次的原因を評価し、膵炎のリスクを減らすための内科療法を検討する。C
  • 中等度の高トリグリセリド血症（空腹時または非空腹時トリグリセリド175?499 mg / dL）の成人では、臨床医は生活習慣因子（肥満およびメタボリックシンドローム）、二次因子（糖尿病、慢性肝疾患または腎臓病および/またはネフローゼ症候群、甲状腺機能低下症）に対処し治療するそして、トリグリセリドを上げる薬。C

その他の併用療法

勧告

  • 併用療法（スタチン/フィブラート）はASCVDの転帰を改善することは示されておらず、一般的に推奨されていません。A
  • 併用療法（スタチン/ナイアシン）は、スタチン療法単独の場合よりも追加の心血管の利益をもたらすことは示されておらず、追加の副作用で脳卒中のリスクを高める可能性があり、一般的に推奨されていません。A

抗血小板薬

勧告

  • 糖尿病患者およびASCVDの既往歴のある患者では、二次予防戦略としてアスピリン療法（75?162 mg /日）を使用する。A
  • ASCVDおよび文書化されたアスピリンアレルギーの患者には、クロピドグレル（75 mg /日）を使用する必要があります。B
  • 二重抗血小板療法（低用量アスピリンとP2Y 12阻害剤を使用）は、急性冠動脈症候群Aの 1年後には合理的であり、この期間を超えて効果があるかもしれません。B
  • アスピリン療法（75?162 mg /日）は、心血管リスクが増加している糖尿病患者の主な予防戦略として、出血のベネフィット対リスクの増加について患者と話し合った後に考えられます。C

循環器疾患

勧告

スクリーニング

  • 無症候性の患者では、ASCVD危険因子が治療される限り転帰を改善しないので、冠状動脈疾患の日常的なスクリーニングは推奨されない。A
  • 以下のいずれかの存在下での冠状動脈疾患の調査を検討してください：非定型心臓症状（例、原因不明の呼吸困難、胸部不快感）。関連する血管疾患の徴候または症状、一過性虚血発作、脳卒中、跛行、または末梢動脈疾患。または心電図異常（例：Q波）。E

処置

  • 既知のASCVD患者では、心血管イベントのリスクを減らすためにACE阻害薬またはARB療法を検討する。B
  • 心筋梗塞の既往歴のある患者では、β遮断薬はイベント後少なくとも2年間は継続されるべきである。B
  • 安定した鬱血性心不全を伴う2型糖尿病患者では、eGFRが30mL /分を超えたままであればメトホルミンを使用することができるが、鬱血性心不全を有する不安定または入院患者では避けるべきである。B
  • ASCVDを確立した2型糖尿病患者では、抗高血糖療法の一環として、SGLT2阻害薬または心血管疾患に対する有益性が実証されているGLP-1受容体アゴニスト（表5）が推奨される。A
  • 心不全のリスクが高いか、または心不全が共存するASCVD患者の中では、SGLT2阻害薬が好ましい。C

2型糖尿病の成人における抗高血糖治療に関する追加の推奨事項については、図3を参照してください。

11.微小血管合併症および足のケア

慢性腎臓病

勧告

スクリーニング

  • 1年に少なくとも1回、尿中アルブミン（例：スポット尿中アルブミン対クレアチニン比）および5年以上の持続期間を有する1型糖尿病患者、2型糖尿病患者すべて、および併存疾患患者すべてのeGFRを評価する高血圧。 B

処置

  • リスクを減らすか、またはCKDの進行を遅らせるためにブドウ糖コントロールを最適化してください。A
  • 2型糖尿病およびCKD患者に対しては、CKD進行、心血管イベント、またはその両方のリスクを軽減することが示されているSGLT2阻害剤またはGLP-1受容体アゴニストの使用を検討する（表5） C
  • リスクを減らすか、またはCKDの進行を遅らせるために血圧コントロールを最適化してください。A
  • 非透析依存性CKDの人の場合、食事性タンパク質の摂取量は1日当たり約0.8 g / kg体重（推奨される1日の許容量）であるべきです。透析を受けている患者には、高レベルの食事タンパク質摂取を考慮する必要があります。B
  • 糖尿病や高血圧症の非妊娠患者では、尿中アルブミン対クレアチニン比が中程度に上昇した人（30?299 mg / gクレアチニン）Bの人にはACE阻害薬またはARBの使用が推奨されます。 - クレアチニン比≧300 mg / gクレアチニンおよび/またはeGFR <60 mL /分/ 1.73 m 2。A
  • ACE阻害薬、ARB、または利尿薬が使用されている場合は、クレアチニンの増加またはカリウムの変化について血清クレアチニンおよびカリウムレベルを定期的にモニターします。B
  • ACEインヒビターまたはARBは、正常血圧、正常尿中アルブミン対クレアチニン比（<30mg / gクレアチニン）、および正常eGFRを有する糖尿病患者におけるCKDの一次予防には推奨されない。B
  • eGFRが<60 mL / min / 1.73 m 2の場合、CKDの潜在的な合併症を評価し管理する。E
  • 患者のeGFRが<30 mL / min / 1.73 m 2の場合は、腎代替療法の評価を受けるべきです。A
  • 腎臓病の病因、管理困難な問題、および急速に進行している腎臓病についての不確実性については、腎臓病の治療に経験のある医師に直ちに問い合わせてください。B

糖尿病と慢性腎臓病の疫学

CKDは、尿中アルブミン排泄の上昇（アルブミン尿）、低eGFR、または腎臓障害の他の症状の持続的な存在によって診断されます。いずれのeGFRにおいても、アルブミン尿の程度は、CKD進行、CVD、および死亡のリスクと関連しています。1型または2型糖尿病の人々の間では、CKDの存在は心血管リスクと医療費を著しく増加させます。表６は、ＣＫＤの病期分類を要約する。

表6

腎臓関連ケアのCKD病期と対応する焦点

CKDステージ     腎臓関連ケアの焦点      
ステージ   腎臓損傷の証拠 腎障害の原因を診断する CKD進行の危険因子を評価し治療する** CKD合併症の評価と治療*** 腎代替療法の準備をする
CKDの臨床的証拠はない ≥60 -        
1 ≥90 + ✓ ✓    
2 60–89 + ✓ ✓    
3 30-59 +/- ✓ ✓ ✓  
4 15-29 +/-   ✓ ✓ ✓
5 <15 +/-     ✓ ✓

介入

慢性腎臓病患者のためのグルコース低下薬の選択

FDAは2016年にCKDにおけるメトホルミンの使用に関するガイダンスを改訂し、メトホルミンは<30 mL / min / 1.73 m 2の eGFRを有する患者に禁忌であり、メトホルミンを服用しながらeGFRを監視すべきであるEGFRは<45 mL /分/ 1.73メートルになると再評価されなければならない2、メトホルミンは、EGFR <45 mL /分/ 1.73メートルを有する患者のために開始されるべきではない2、及びメトホルミンは、一時的にヨウ素化または前時点で中止することeGFR 30?60 mL / min / 1.73 m 2の患者における造影イメージング手順。

を参照してください。2型糖尿病およびCKDの患者に対する適切な薬理学療法に関する考慮事項については、上記の9「血糖治療に対する薬理学的アプローチ」。

2件の臨床試験でACE阻害薬とARBの併用が検討され、CVDまたはCKDには有益性は認められず、併用薬の有害事象発生率は高かった（高カリウム血症および/または急性腎障害）。したがって、ACE阻害薬とARBの併用は避けるべきです。

腎臓専門医への紹介

CKDの病因、管理困難な問題（貧血、続発性副甲状腺機能亢進症、代謝性骨疾患、抵抗性高血圧、または電解質障害）、または第4期CKD（eGFR <30）について不明な点がある場合末期腎疾患に対する腎代替療法の検討が必要なmL / min / 1.73 m 2）。ステージ4のCKDが発症した場合（eGFR <30 mL / min / 1.73 m 2）、腎臓専門医と相談することで、コストを削減し、医療の質を高め、透析を遅らせることがわかっています。

糖尿病性網膜症

勧告

  • 糖尿病性網膜症のリスクを減らすか進行を遅らせるために血糖コントロールを最適化する。A
  • 糖尿病性網膜症のリスクを減らすか進行を遅らせるために、血圧と血清脂質コントロールを最適化してください。A

スクリーニング

  • 1型糖尿病の成人は、糖尿病発症後5年以内に眼科医または検眼医による最初の拡張された包括的な目の検査を受けるべきです。B
  • 2型糖尿病患者は、糖尿病診断時に眼科医または検眼医による最初の拡張された包括的な目の検査を受けるべきです。B
  • 年1回以上の眼科検査で網膜症の証拠がなく、血糖がうまく管理されている場合は、1?2年ごとの検査を検討することができます。何らかのレベルの糖尿病性網膜症が存在する場合、その後の拡張網膜検査は眼科医または検眼医によって少なくとも年1回繰り返されるべきである。網膜症が進行しているか視力を脅かしている場合は、検査がより頻繁に必要になります。B
  • 指示されたときに眼科医または検眼医による遠隔読書および包括的な目の検査のための時宜を得た参照を伴う検証された網膜写真撮影を使用する遠隔医療プログラムは、糖尿病性網膜症のための適切なスクリーニング戦略であり得る。B
  • 妊娠を計画している、または妊娠している既存の1型または2型糖尿病の女性は、糖尿病性網膜症の発症リスクおよび/または進行リスクについてカウンセリングを受けるべきです。B
  • 目の検査は、妊娠前または1型または2型糖尿病の既存の患者の妊娠中期に行い、その後、網膜症の程度によって示されるように、妊娠中期ごとおよび産後1年間、患者をモニターする必要があります。B

処置

  • あらゆるレベルの黄斑浮腫、重度の非増殖性糖尿病性網膜症（増殖性糖尿病性網膜症の前駆体）、または増殖性糖尿病性網膜症の患者に、糖尿病性網膜症の管理に精通し経験のある眼科医に直ちに連絡する。A
  • アスピリンは網膜出血の危険性を増加させないので、網膜症の存在は、心臓保護のためのアスピリン療法に対する禁忌ではありません。A

神経障害

勧告

スクリーニング

  • すべての患者は、2型糖尿病の診断から始めて1型糖尿病の診断から5年後および少なくともその後は毎年、糖尿病性末梢神経障害について評価されるべきです。B
  • 遠位対称性多発ニューロパチーの評価には、温度またはピンクリック感覚（小繊維機能）および128 Hz音叉を使用した振動感覚（大繊維機能用）の慎重な履歴と評価を含める必要があります。すべての患者は、潰瘍形成および切断の危険にさらされている足を特定するために、毎年10 gのモノフィラメントテストを受けるべきです。B
  • 自律神経障害の症状と徴候は、微小血管合併症を有する患者において評価されるべきです。E

処置

  • 1型糖尿病A患者の神経障害の発症を予防または遅延し、2型糖尿病患者の神経障害の進行を遅らせるために、グルコース管理を最適化してください。B

  • 糖尿病性末梢神経障害Bに関連する疼痛および自律神経障害の症状を軽減し、生活の質を改善するために患者を評価および治療する。E

  • プレガバリン、デュロキセチン、またはガバペンチンは、糖尿病の神経因性疼痛に対する最初の薬理学的治療として推奨されています。A

糖尿病性ニューロパチーは、多様な臨床症状を伴う不均一な疾患群である。糖尿病患者におけるニューロパチーの早期認識と適切な管理は重要です。

  1. 糖尿病性ニューロパチーは除外の診断です。非糖尿病性ニューロパチーは、糖尿病患者に見られ、治療可能な場合があります。
  2. 症候性糖尿病性ニューロパチーには、数多くの治療選択肢があります。
  3. 糖尿病性末梢神経障害（DPN）の最大50％が無症候性である可能性があります。認識されない場合、および予防的フットケアが実施されていない場合、患者は自分の鈍い足を負傷する危険があります。
  4. 自律神経障害の認識と治療は症状を改善し、後遺症を減らし、そして生活の質を改善するかもしれません。

血糖コントロールの改善以外の根本的な神経損傷のための具体的な治療法は現在利用できません。痛みを伴うDPNおよび自律神経障害の症状を軽減するための治療戦略（薬理学的および非薬理学的）は、潜在的に痛みを軽減し、生活の質を向上させることができます。

神経因性疼痛

神経因性疼痛は重度の場合があり、生活の質に影響を与え、可動性を制限し、そして鬱病および社会的機能不全の一因となり得る。糖尿病または前糖尿病における神経障害性疼痛の治療として血糖コントロールまたは生活習慣管理を支持する説得力のある証拠は存在せず、それは医薬的介入のみを残す。

フットケア

勧告

  • 潰瘍や切断の危険因子を特定するために、少なくとも年に一度総合的な足の評価を実施してください。B
  • 感覚喪失または以前の潰瘍形成または切断の形跡がある患者は、毎回の訪問で自分の足を検査する必要があります。C
  • 潰瘍形成、切断、Charcot foot、血管形成術または血管手術、喫煙、網膜症、腎臓病の既往歴を取得し、神経障害（疼痛、灼熱感、しびれ）および血管疾患（脚疲労、跛行）の現在の症状を評価する。B
  • 検査には、皮膚の検査、足の奇形の評価、神経学的評価（少なくとも1つの他の評価を伴う10-gモノフィラメントテスト：ピンクリック、体温、振動）、および足と足の脈拍を含む血管評価が含まれます。B
  • 跛行の徴候がある、またはペダルパルスの減少または欠如のある患者は、足首上腕血圧指数および必要に応じてさらなる血管評価のために紹介されるべきである。C
  • 足の潰瘍とリスクの高い足のある人（例：透析患者、シャルコー足または以前の潰瘍または切断のある人）には、集学的アプローチが推奨されます。B
  • 進行中の予防的ケアおよび生涯にわたるサーベイランスのために、喫煙しているかまたは以前の下肢合併症、保護感覚喪失、構造異常、または末梢動脈疾患の既往がある患者をフットケア専門家に紹介する。C
  • 糖尿病を患っているすべての患者に一般的な予防的足のセルフケア教育を提供する。B
  • 重度のニューロパチー、足の変形、または切断歴のある患者を含む糖尿病の高リスク患者には、専門の治療用履物の使用をお勧めします。B

糖尿病性ニューロパシーおよび／またはＰＡＤの結果である足部潰瘍および切断は一般的であり、糖尿病を有する人々における罹患率および死亡率の主な原因を表す。糖尿病および潰瘍および切断術の危険がある足を有する患者の早期の認識および治療は、有害な結果を遅らせるかまたは予防することができる。

臨床医は「11．ADAスクリーニングの推奨事項を再検討することをお勧めします。包括的な足の検査の構成要素を実行する方法の詳細および実際的な説明については、完全な治療の標準の「微小血管合併症および足の治療」を参照してください。

処置

ニューロパチーまたは足底圧の上昇の証拠（例えば、紅斑、暖かさ、または角質）がある人は、足を緩衝して圧力を再配分する十分にフィットしたウォーキングシューズまたはスポーツシューズで適切に管理されているかもしれない。骨の変形のある人（例、ハンマートー、著名な中足骨の頭、腱板）には、幅の広いまたは深い靴が必要になることがあります。カスタム成型の靴が必要な人もいます。カスタムの治療用履物の使用は、危険性の高い患者における将来の足部潰瘍の危険性を減らすのに役立ちます。

12.高齢者

65歳以上の人々の約4分の1が糖尿病を患っており、高齢者の半分が前糖尿病を患っているため、糖尿病は高齢化人口にとって重要な健康状態です。糖尿病を患う高齢者は、早死、機能障害、および共存疾患の割合が高くなります。それらはまた、正常な耐糖能を有する人々よりも、全原因認知症、アルツハイマー病、および血管性認知症の発生率が高い。

勧告

  • 糖尿病管理のための目標と治療的アプローチを決定するための枠組みを提供するために、高齢者における医学的、心理的、機能的（自己管理能力）、および社会的老人領域の評価を検討する。C
  • 老年症候群のスクリーニングは、糖尿病の自己管理に影響を及ぼし、健康関連の生活の質に関連する可能性があるため、日常生活の基本的および道具的活動に限界がある高齢者に適している可能性があります。C
  • 軽度の認知障害または認知症および鬱病の早期発見のためのスクリーニングは、初回来診時および必要に応じて年1回、65歳以上の成人に適応される。B
  • 低血糖は糖尿病の高齢者には避けるべきです。それは血糖目標と薬理学的介入を調整することによって評価され、管理されるべきです。B
  • それ以外の点では健康で、慢性的な病気がほとんどなく、認識機能や機能が損なわれていない高齢者は、血糖値の目標値が低い（A1C <7.5％[58 mmol / mol]など）。機能依存は、それほど厳密ではない血糖値目標を持つべきである（A1C <8.0 - 8.5％[64 - 69 mmol / mol]など）。C
  • 一部の高齢者の血糖値目標は、個別ケアの一環として合理的に緩和される可能性がありますが、症状を引き起こす高血糖症または急性高血糖症合併症のリスクは、すべての患者で避けるべきです。C
  • 糖尿病合併症のスクリーニングは高齢者で個別化されるべきです。機能障害につながる可能性のある合併症には特に注意を払う必要があります。C
  • 個別の目標レベルへの高血圧の治療は、ほとんどの高齢者に適応されています。C
  • 他の心血管系危険因子の治療は、効果の時間枠を考慮して高齢者で個別化されるべきです。脂質低下療法およびアスピリン療法は、少なくとも一次予防または二次介入試験の期間に等しい平均余命を持つ人々に利益をもたらす可能性があります。E
  • 最適な栄養とたんぱく質摂取量は高齢者にお勧めです。有酸素運動やレジスタンストレーニングを含む定期的な運動は、安全にそのような活動に参加できるすべての高齢者に推奨されるべきです。B
  • 低血糖症のリスクが高い高齢者では、低血糖症のリスクが低い投薬クラスが好ましい。B
  • 糖尿病の過剰治療は高齢者に一般的であり、避けるべきです。B
  • 低血糖のリスクを軽減するためには、個別のA1Cターゲット内で達成できる場合は、複雑なレジメンの濃度低下（または単純化）を推奨します。B

高齢者は、インスリン療法を必要とするインスリン欠乏症および進行性腎不全を含む多くの理由で低血糖症のリスクが高い。低血糖事象は入念に監視され回避されるべきであるが、血糖目標および薬理学的介入は高齢者の変化するニーズに適応するように調整される必要があるかもしれない。低血糖を予防して、認知機能低下やその他の主な有害転帰のリスクを減らすことが重要です。

糖尿病の高齢者のケアは、臨床的、認知的、そして機能的な異質性によって複雑になっています。糖尿病を患う高齢者の世話をしている医療提供者は治療目標を優先させるべきです。合併症があり機能性が低下している患者には、それほど集中的ではない血糖目標を設定するのが合理的です。優れた認知機能および身体機能を有する患者は、若年成人と同様の介入および目標から利益を得る可能性がある。DSMESは、高齢者とその介護者の糖尿病治療に不可欠です。

薬理学療法

高齢者における薬理学療法の処方およびモニタリングには特別な注意が必要です。2型糖尿病の成人に対する抗高血糖治療に関する一般的な推奨事項については図3を、抗高血糖薬を選択する際に考慮すべき患者固有および薬物固有の要因については表5を参照してください。メトホルミンは、2型糖尿病を患う高齢者のための第一選択薬です。

糖尿病の管理や支援に影響を与える可能性があるため、患者の生活状況を考慮する必要があります。コストは重要な検討事項かもしれません。非インスリングルコース低下薬を服用している患者のレジメンの濃度低下は、個別化されたA1C標的が維持される限り、用量を低下させるかまたはいくつかの薬を中止することによって達成することができる。インスリン投与計画の単純化もまた適切であり得る。

糖尿病を患う高齢者は、他の心血管系危険因子の管理から恩恵を受ける可能性があります。高血圧症の治療に対する証拠は強力です。脂質低下およびアスピリン療法の証拠は少ないが、これらの介入の利点は、平均余命が臨床予防試験の期間と等しいかそれを超える高齢者に当てはまる可能性が高い。

熟練した介護施設および介護施設における治療

糖尿病の管理は、長期介護（LTC）の設定（すなわち、特別養護老人ホームや熟練した介護施設）に特有のものです。ヘルスケアの個別化はすべての患者にとって重要です。医療従事者やLTCのスタッフや介護者には実践的なガイダンスが必要です。LTCの設定の患者のために、栄養上の考慮事項、終末期医療、および進行疾患に関する糖尿病管理の変更に特別な注意を払うべきです。状況によっては、薬物療法の中止が適切な場合もあります。

13.子供と青少年

1型糖尿病

勧告

  • 1型糖尿病の小児および青年の大部分は、毎日の複数回注射または持続的な皮下インスリン注入を介して、集中的なインスリン療法で治療されるべきです。A
  • <7.5％（58 mmol / mol）のA1C目標は、1型糖尿病の小児および青年において考慮されるべきであるが、患者および家族の必要性および状況に基づいて個別化されるべきである。E

小児糖尿病管理の訓練を受け、1型糖尿病を患う子供や青少年とその家族の課題に敏感な専門家の集学的チームが、この人口の世話をするべきです。

13を参照してください。1型糖尿病の小児患者におけるインスリンポンプの使用、血糖モニタリング、およびCGMに関する完全な2019年の医療の基準の「子供と青年」。

2型糖尿病

スクリーニングと診断

勧告

  • 前糖尿病および/または2型糖尿病のリスクに基づくスクリーニングは、思春期または10歳以上の早い方のいずれか早い時期に体重過多（BMI≧85パーセンタイル）または肥満（BMI≧95 th）になった子供および青年において考慮されるべきである糖尿病の1つまたは複数の追加の危険因子がある（他の危険因子のエビデンスの格付けについては表2を参照）。
  • 検査が正常であれば、最低3年の間隔Eで検査を繰り返すか、またはBMIが増加していればもっと頻繁に検査する。C
  • 空腹時血漿グルコース、75 g経口ブドウ糖負荷試験中の2時間血漿グルコース、およびA1Cを使用して、前糖尿病または小児および青年の糖尿病を検査することができる。B
  • 2型糖尿病の診断が検討されている過体重/肥満の小児および青年は、自己免疫1型糖尿病の可能性を排除するために検査された膵臓自己抗体のパネルを持つべきです。B

管理

勧告

血糖目標

  • 経口剤のみで治療された2型糖尿病の大部分の小児および青年に対する合理的なA1C目標は、<7％（53 mmol / mol）である。著しい低血糖症または他の治療の悪影響なしにこれを達成することができる場合、より厳格なA1C標的（<6.5％など）が選択された個々の患者に適切であり得る。適切な患者には、短期間の糖尿病および程度の低いβ細胞機能不全を有する患者、および有意な体重改善を達成するのみの生活習慣またはメトホルミンで治療された患者が含まれ得る。E

薬理学的管理

  • 2型糖尿病の診断時に、ライフスタイル療法に加えて薬理学療法を開始する。A
  • 偶然に診断または代謝的に安定な患者（A1C <8.5％[69 mmol / mol]かつ無症候性）では、腎機能が正常であればメトホルミンが最初の選択の薬理学的治療法である。A
  • A1C標的がメトホルミン単独療法でもはや満たされない場合、またはメトホルミンの禁忌または耐え難い副作用が発現する場合、基礎インスリン療法を開始すべきである。B
  • A1Cの目標を満たさない、最大1.5ユニット/ kg /日の基礎インスリンで治療された患者は、基礎および食前ボーラスインスリンによる複数回の毎日の注射に移されるべきです。E
  • 2型糖尿病の若年者に対してFDAによって承認されていない薬の使用は、研究試験以外では推奨されません。B

13を参照してください。2型糖尿病の小児の包括的な治療に関する完全な2019年のケアの基準の中の「子供と青年」。

14.妊娠中の糖尿病

妊娠中の糖尿病の罹患率は、米国で増加しています。大部分はGDMで、残りは主に1型糖尿病と2型糖尿病です。米国および世界の両方で肥満と並行してＧＤＭおよび２型糖尿病が増加していることが特に懸念される。

予想カウンセリング

勧告

  • 思春期から始まり、生殖能力のあるすべての女性で継続して、先入観カウンセリングを日常の糖尿病治療に組み入れるべきです。A
  • 家族計画について話し合い、効果的な避妊法を処方し、女性が準備されて妊娠する準備ができるまで使用する必要があります。A
  • 予想カウンセリングは、先天異常、子癇前症、巨人児、およびその他の合併症のリスクを減らすために、安全に可能な限り正常に近い、理想的にはA1C ＜6.5％（48mmol / mol）の血糖管理の重要性に取り組むべきです。B

予想ケア

勧告

  • 妊娠を計画している、または妊娠している既存の1型または2型糖尿病の女性は、糖尿病性網膜症の発症リスクおよび/または進行リスクについてカウンセリングを受けるべきです。拡張眼科検査は理想的には妊娠前または妊娠中期に行われ、その後網膜症の程度によっておよびアイケア提供者によって推奨されるように患者は妊娠毎および産後1年間モニターされるべきである。B
  • 既存の糖尿病の女性は、理想的には、内分泌学者、母子医学専門家、栄養士、糖尿病教育者などの集学的な診療所で管理されるべきです。B

妊娠中の血糖目標

勧告

  • 血糖コントロールを達成するためには、妊娠中のGDMおよび既存の糖尿病の両方において、空腹時および食後の血糖自己モニタリングが推奨される。既存の糖尿病を持つ女性の中には、食前に血糖値も検査するべきです。B
  • 赤血球の代謝回転が増加しているため、通常の妊娠中の方が通常の妊娠していない女性よりもA1Cがわずかに低くなります。理想的には、妊娠中のA1C標的は、有意な低血糖なしで達成できる場合には6％（42mmol / mol）未満であるが、低血糖を防ぐために必要ならば7％（53mmol / mol）未満に緩和してもよい。B

American College of産科婦人科医によって推奨されている目標（GDMと同じ、下記）と同様に、1型または2型糖尿病の女性に対するADAの推奨目標は次のとおりです。

  • 空腹時<95 mg / dL（5.3 mmol / L）およびいずれか
  • 食後1時間<140 mg / dL（7.8 mmol / L）または
  • 食後2時間<120 mg / dL（6.7 mmol / L）

GDMの管理

勧告

  • ライフスタイルの変化はGDMの管理に不可欠な要素であり、多くの女性の治療には十分かもしれません。血糖目標を達成するために必要ならば、薬を加えるべきです。A
  • インスリンは、胎盤を通過することが測定可能な程度までないため、GDMにおける高血糖症を治療するための好ましい薬物である。メトホルミンとグリブリドはどちらも胎盤と胎児を横切るので、第一選択薬として使用すべきではありません。すべての経口剤は長期的な安全性データを欠いています。A
  • メトホルミンは、多嚢胞性卵巣症候群の治療や排卵誘発に使用される場合は、妊娠が確認されたら中止する必要があります。A

妊娠中の既存の1型糖尿病および2型糖尿病の管理

インスリンの使用

勧告

  • インスリンは、胎盤を通過しないため、そして経口剤が一般に２型糖尿病におけるインスリン抵抗性を克服するのに不十分であり、そして１型糖尿病において無効であるため、妊娠中の１型糖尿病および２型糖尿病の両方の管理に好ましい薬剤である。E

妊娠中のインスリン必要量の継続的な変化のために、血糖の定期的なモニタリングおよびインスリン調整が必要です。妊娠第三期の終わり頃には、基礎インスリン（<50％）よりも食事性インスリン（> 50％）の需要が高いのが一般的です。この資料が利用可能な場合は、既存の糖尿病の女性の妊娠管理の経験のある専門のケアチームに紹介することをお勧めします。利用可能なヒトインスリンはどれも胎盤を通過することが見出されていない。基礎皮下／ボーラス投与計画対連続皮下インスリン注入（インスリンポンプ療法）の使用は、患者の必要性に応じて個別化されるべきである。

子癇前症とアスピリン

勧告

  • 1型または2型糖尿病の女性は、子癇前症のリスクを低くするために、妊娠第1期の終わりから赤ちゃんが生まれるまでの間、低用量アスピリン60?150 mg /日（通常用量81 mg /日）を処方されるべきです。A

妊娠と薬物への配慮

勧告

  • 糖尿病および慢性高血圧症の妊娠中の患者では、長期の母親の健康を最適化し、胎児の成長障害を最小限に抑えるために、120?160/80?105 mmHgの血圧目標値が推奨されます。E
  • 催奇形性の可能性がある薬（すなわち、ACE阻害薬、ARB、スタチン）は、信頼できる避妊薬を使用していない出産可能年齢の性的に活発な女性では避けるべきです。B

産後のケア

産後のケアには、心理社会的評価とセルフケアに対する支援が含まれるべきです。

GDMも診断未確定タイプ2または1型糖尿病を既存表すことができるので、GDMの女性はnonpregnancy基準（使用75-G OGTT有する4~12週産後で永続糖尿病または前糖尿病について試験されるべきである表3）。

女性は、出産後4?12週間の75 g OGTTが正常であれば、その後1?3年ごとに検査されるべきであり、検査の頻度は家族歴、妊娠前のBMI、インスリンまたは経口グルコースの必要性を含む妊娠中の低薬 進行中の評価は、推奨されている血糖テスト（例えば、非妊娠閾値を用いたA1C、FPG、または75-g OGTT）を用いて実施することができる。

インスリンを摂取している女性では、母乳育児や不安定な睡眠や摂食スケジュールの設定における低血糖予防に特に注意を払うべきです。

妊娠の可能性がある糖尿病の女性は全員、定期的に家族計画の選択肢を見直すべきです。

15.病院での糖尿病治療

病院は、最短で安全な入院を促進し、急性の合併症や再入院を防ぐ効果的な退院を可能にするべきです。低血糖症および高血糖症の予防は、有害転帰が両者に関連していることから、目標とすべきです。

病院ケア提供基準

勧告

  • 過去3か月以内に入院しなかった場合は、入院した糖尿病または高血糖（血糖> 140 mg / dL [7.8 mmol / L]）の全患者に対してA1Cを施行する。B

入学に関する考慮事項

最初の注文は糖尿病のタイプを述べるべきです。ベストプラクティスのために、病院は体系化された患者ケアと体系化されたオーダーセットのためのプロトコルを確立する必要があります。

勧告

  • 血糖変動に基づくインスリン投与量の事前定義調整を可能にする、検証済みの書面またはコンピュータ化されたプロトコルを使用してインスリンを投与する必要があります。E

入院患者における血糖目標

勧告

  • インスリン療法は、持続性高血糖の治療のために、閾値≧180 mg / dL（10.0 mmol / L）から開始する必要があります。インスリン療法が開始されると、140-180 mg / dL（7.8-10.0 mmol / L）の目標グルコース範囲が、大部分の重症患者および非重症患者に推奨されます。A
  • 著しい低血糖がなくても達成できるのであれば、110-140 mg / dL（6.1-7.8 mmol / L）のようなより厳しい目標が選択された患者には適切かもしれません。C

入院患者の高血糖は、血糖値> 140 mg / dL（7.8 mmol / L）と定義されています。入院時のA1C値が6.5％（48 mmol / mol）以上の場合、糖尿病が入院に先行したことを示唆しています。病院での低血糖は他の状況と同じように分類されます。（上記のセクション6「血糖標的」を参照のこと。）

ベッドサイド血糖モニタリング

食事をしている患者では、食事の前にブドウ糖モニタリングを行うべきです。食事をしていない患者では、4?6時間ごとにブドウ糖のモニタリングが勧められます。インスリンの静脈内注入には、30分ごとから2時間ごとのテストが必要です。

いくつかの入院患者の研究は、CGMの使用は血糖コントロールを改善しなかったが、ポイントオブケア（POC）血糖検査よりも多くの低血糖イベントを検出したことを示しました。しかし、最近のレビューでは、より安全性と有効性のデータが利用可能になるまで、病院環境で成人にCGMを使用することを推奨しています。

入院患者における抗高血糖薬

勧告

  • 基礎インスリンまたは基礎プラスボーラス補正インスリンレジメンは、経口摂取が不十分で、口から何も摂取していない、重篤でない入院患者にとって好ましい治療法です。基礎、食事、および矯正成分を含むインスリン療法は、栄養摂取量の多い、重症度で入院していない入院患者にとって好ましい治療法です。A
  • 入院中の病院でのスライディングスケールインスリンの単独使用は強く推奨されません。A

病院環境のほとんどの場合、インスリンは血糖コントロールのための好ましい治療法です。

インスリン療法

クリティカルケア環境では、血糖目標を達成するための最良の方法はインスリンの持続静脈内注入であることが示されています。クリティカルケアユニット以外では、上記のスケジュールされたインスリン投与計画が推奨されます。

患者が食事をしている場合、インスリン注射は食事と一致するはずです。そのような場合は、食事の直前にPOCグルコース検査を行うべきです。1型糖尿病を患っている患者は、食事をしているのであれば、基礎ボーラスインスリンと栄養インスリンを摂取すべきです。インスリン注入から皮下インスリンへの移行プロトコルが推奨される。

非インスリン療法

病院環境における非インスリン抗高血糖療法の安全性と有効性は活発な研究の分野です。15を参照してください。これらの薬の入院患者の使用の包括的なレビューのための完全な2019年のケアの標準の中の「病院での糖尿病ケア」。

低血糖

勧告

  • 低血糖管理プロトコルは、各病院または病院システムによって採用および実施されるべきです。低血糖症の予防と治療のための計画は各患者に対して確立されるべきです。病院での低血糖のエピソードは、医療記録に文書化され追跡されるべきです。E
  • 血糖値が<70 mg / dL（3.9 mmol / L）の場合は、治療計画を見直し、必要に応じて低血糖を予防するために変更する必要があります。C

糖尿病を伴うまたは伴わない患者は、病院環境において低血糖を経験し得る。低血糖は死亡率の増加と関連しているが、死亡率の増加の原因というよりはむしろ基礎疾患のマーカーである可能性がある。しかし、原因とならないことが証明されるまでは、低血糖を避けることが賢明です。血糖異常値の予防的サーベイランスおよび血糖管理に対する学際的なデータ駆動型アプローチを含む「バンドルされた」予防療法の研究は、病院における低血糖エピソードを予防できることを示した。

病院でのMNT

病院におけるMNTの目的は、代謝要求を満たし、血糖管理を最適化し、そして個人の食物の好みに対処するために適切なカロリーを提供することです。ADAはいかなる食事計画も承認していません。RDは入院患者のチームメンバーとして機能できます。

病院での自己管理

病院での糖尿病の自己管理は、特定の青少年および成人患者に適しているかもしれません。十分な認知的および身体的スキル、適切な経口摂取量、炭水化物推定の習熟度、および病日管理の知識が、いくつかの要件です。毎日複数回の注射計画またはインスリンポンプ療法による自己投与インスリンが考慮され得る。これらの状況にはプロトコルが存在するはずです。

特別な状況に対する基準

15を参照してください。経腸/非経口栄養補給、糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧高血糖状態、周術期ケア、および糖質コルチコイド療法に関するガイダンスについては、完全な2019年のケアの標準の「病院での糖尿病ケア」を参照。

救急医療現場からの移行

勧告

  • 個々の糖尿病患者に合わせた体系的な退院計画があるはずです。B

急性期治療からの移行はすべての患者にとって危険な時期です。個々の患者に合わせた体系的な退院計画は入院期間と再入院期間を短縮し、患者の満足度を高めることができます。体系化された退院計画は各患者に合わせて調整されるべきであり、そして薬物再調整および体系化された退院コミュニケーションを含むべきである。退院計画は入院時に開始し、患者のニーズの変化に応じて更新する必要があります。退院の1ヶ月後の外来患者追跡調査訪問が推奨される。

16. 糖尿病アドボカシー

「糖尿病と運転」および「糖尿病と雇用」を含むADAのアドボカシーポジションステートメントのリストについては、「16」を参照してください。「標準治療」の「糖尿病の擁護」。

謝辞

謝辞

This abridged version of the Standards of Medical Care in Diabetes—2019 was created by the ADA’s Primary Care Advisory Group (PCAG), with special thanks to PCAG chair Eric L. Johnson, MD, of Grand Forks, ND; vice-chair Hope Feldman, CRNP, FNP-BC, of Philadelphia, PA; Amy Butts, PA-C, MPAS, CDE, of Weirton, WV; CDR Billy St. John Collins, DHSc, MS, of Bethesda, MD; Joy Dugan, MPH, DHS(c), PA-C, of Vallejo, CA; Sandra Leal, PharmD, MPH, FAPhA, CDE, of Tucson, AZ; Andrew S. Rhinehart, MD, FACP, FACE, CDE, BC-ADM, CDTC, of Marco Island, FL; Jay H. Shubrook, DO, of Vallejo, CA; and Jennifer Trujillo, PharmD, FCCP, BCPS, CDE, BC-ADM, of Aurora, CO; with ADA staff support from Sarah Bradley.

The complete Standards of Medical Care in Diabetes—2019 was developed by the ADA’s Professional Practice Committee: Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP (Chair); Christopher Cannon, MD; Ian de Boer, MD, MS; Jill Crandall, MD; David D’Alessio, MD; Mary de Groot, PhD; Judith Fradkin, MD; Kathryn Kreider, DNP, APRN, FNP-BC, BC-ADM; David Maahs, MD, PhD; Nisa Maruthur, MD, MHS; Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE; Medha N. Munshi, MD; Maria Jose Rdondo, MD, PhD, MPH; Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE; and Jennifer Wyckoff, MD. ADA staff support includes Erika Berg, PhD; William T. Cefalu, MD; Matt Petersen; Shamera Robinson, MPH, RDN; Mindy Saraco, MHA; and Sacha Uelmen, RDN, CDE.

脚注

  • これは、アメリカ糖尿病協会の糖尿病治療医療規格2019の要約版です 2019. Diabetes Care 2018;42(Suppl. 1):S1–S194
  • すべての補助的な参考文献を含む完全な2019規格の補足は www.diabetesjournals.org/content/license で入手できます。